厦门市工伤保险工伤医疗费统一结算申请表(样表)用人单位 * 单位社保编号*受伤职工姓 名 * 身份证号码 *本单位为其缴纳工伤保险情况 从*年*月至*年*月税务部门受理申报其缴费手续日期 *年*月*日受伤时间 * 救治医院 *。受伤害经过及伤情简述目击者签名：* 身份证号(附身份证复印件)：*受伤职工班组长或直接领导签名：*身份证号(附身份证复印件)：*声 明我单位已按规定于*年*月*日为职工 * 申报、缴纳工伤保险。现该职工因工受伤在医院住院治疗，特申请工伤保险基金和医院统一结算工伤医疗费。我单位对申请表中所填内容的真实性负责。并承诺，该伤害事故如最终不能认定为工伤，我单位将在接到社保经办机构通知后15日内，全额返还已由工伤保险基金统一结算支付的医疗费用。若有虚报、冒领和伪造材料骗取工伤保险基金的，由我单位承担一切法律责任。特此声明。法人（负责人）签名：* 用人单位:（盖章）* 年 * 月 * 日 * 年 * 月 * 日工伤认定部门意见：负责人签名：单位:（盖章）年 月 日社保经办机构意见：负责人签名：单位:（盖章）年 月 日1.本表一式一份。2.工伤认定前的由所属工伤认定部门审核；已经工伤认定的由所属社保经办机构审核。
