1、中国胰岛素泵治疗指南中国胰岛素泵治疗指南正式发布胰岛素泵疗法是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过皮下持续输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖症状的一种胰岛素治疗方法。在美国，胰岛素泵的使用已有 20 年的历史。2005 年，美国胰岛素泵使用者已达到 278000 人，其中 1 型糖尿病患者占绝大多数。胰岛素泵进入我国约有 10 年时间，目前使用人数已近两万。在我国使用胰岛素泵患者中的调查显示，1 型糖尿病患者占 54%，2 型糖尿病患者占 44%，其余 2%为其他原因引起的糖尿病患者。日前召开的第八届中国医学会内分泌学分会学术年会上，中国胰岛素泵治疗指南正式发布。指南
2、中明确指出，中、短期胰岛素泵治疗的适应证包括 1 型糖尿病患者和需要长期强化胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者，在住院期间他们可通过胰岛素泵治疗控制血糖稳定，缩短住院天数，并为优化胰岛素多次注射方案提供参考数据；需要短期胰岛素治疗控制高血糖的 2 型糖尿病患者；糖尿病患者的围手术期血糖控制；应激性高血糖患者的血糖控制；妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者。另外，短期应用胰岛素泵治疗的禁忌证包括酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、伴有严重循环障碍的高血糖症。需要长期胰岛素治疗者均可采取胰岛素泵治疗，研究显示，以下人群使用胰岛素泵获益更多：1 型糖尿病患者和需要长期胰岛素强化治疗的 2 型糖尿病患者，特别是血糖波
3、动大，虽采用胰岛素多次皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者；伴有无感知低血糖者；频发低血糖者；黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；作息时间不规律，不能按时就餐者；要求提高生活质量者；胃轻瘫或进食时间长的患者。而不需要长期胰岛素治疗者；对皮下输液管过敏者；不愿长期皮下埋置输液管或不愿长期佩戴胰岛素泵者；患者及其家属缺乏胰岛素泵使用相关知识，接受培训后仍无法正确掌握如何使用胰岛素泵者；有严重的心理障碍或精神异常者；无监护人的年幼患者、年长患者以及生活无法自理者，则不宜长期应用胰岛素泵治疗。指南中还明确，胰岛素泵使用的胰岛素类型为短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物，常规浓度为 U-100（
4、100单位/毫升），特殊情况可使用浓度为 U-40（40 单位/毫升）的低浓度胰岛素，但要注意换算和核实胰岛素泵有无与低浓度胰岛素相关的功能。选用胰岛素时，应遵循胰岛素说明书。中效、长效及预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗。每日胰岛素剂量的计算应根据患者糖尿病分型、血糖水平以及体重情况确定，初始推荐剂量如下：对于未接受过胰岛素治疗的 1 型糖尿病患者，胰岛素剂量设定为一日总量（单位）体重（公斤）（0.40.5）；对于未接受过胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者一日总量（单位）体重（公斤）（0.50.8），在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素
5、用量计算，一日总量（单位）用泵前胰岛素用量（单位）(70%100%)。具体可根据患者血糖控制情况而定，并在使用过程中根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。中国胰岛素泵治疗指南第一章 胰岛素泵概述1胰岛素泵治疗的定义胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。2 胰岛素泵简介（1）胰岛素泵的工作原理生理状态下胰岛素分泌按与进餐的关系可大致分为两部分：一是不依赖于进餐的持续微量分基础胰岛素分泌，此时胰岛素以间隔 81 3min 脉冲形式分泌；二是由进餐后高血糖刺激引起的大量胰岛素分泌。为模拟生理性胰岛素分
6、泌，早在 20 世纪 60 年代即尝试持续胰岛素皮下输注方法，70 年代末期机械性的胰岛素输注装置雏形开始使用，但由于体积大操作复杂，难以在临床推广。至 90 年代，制造技术的进步使胰岛素泵体积缩小，便于携带，操作简便，易学易用，剂量调节更精确和稳定，因而在临床中得到越来越广泛的使用，目前胰岛素泵技术更趋完臻，可更精确地模拟生理性胰岛素分泌模式。简而言之，胰岛素通过人工智能控制，以可调节的脉冲式皮下输注方式，模拟体内基础胰岛素分泌；同时在进餐时，根据食物种类和总量设定餐前胰岛素及输注模式以控制餐后血糖。胰岛素泵由 4 个部分构成：含有微电子芯片的人工智能控制系统、电池驱动的机械泵系统、储药器和
7、与之相连的输液管、皮下输注装置。输液管前端可埋入患者的皮下。在工作状态下，泵机械系统接收控制系统的指令，驱动储药器内的活塞，最终将胰岛素通过输液管输入皮下。(2)发展历史20 世纪 60 年代：最早提出持续胰岛素皮下输注的概念20 世纪 70 年代后期：出现生理性胰岛素皮下输注装置，胰岛素泵开始应用于临床20 世纪 80 年代中期：胰岛素泵体积大，操作复杂，难以推广使用20 世纪蚬 90 年代后期：胰岛素泵体积小，操作方便，调节剂量精确，开始在临床广泛使用21 世纪初：胰岛素泵更加智能化，与动态血糖监测技术相结合的胰岛素泵治疗在临床广泛应用(3 )胰岛素泵的应用现状胰岛素泵的使用在国际上已有
8、20 余年历史。DCCT 研究结果的公布奠定了强化胰岛素治疗在糖尿病治疗和并发症控制中的重要地位，也为胰岛素泵的临床应用提供了优质的临床证据。该研究证实，与多次胰岛素注射相比，胰岛素泵可以更有效地控制糖化血红蛋白的水平，同时还改善了患者的生活质量。自 DCCT 研究结果发布后，美国糖尿病患者的胰岛素泵用量上升显著。2 005 年，美国胰岛素泵使用者已达到 278000 人。1 型糖尿病(T1DM)占胰岛素泵使用者中的绝大多数。胰岛素泵进人中国市场约 10 年，目前使用人数已近 2 万。据在我国使用胰岛素泵患者中的调查显示，使用泵的人群中，T1DM 为 54，2 型糖尿病 (T2DM)为 44，
9、其余的 2为其他原因引起的糖尿病。3胰岛素泵治疗的特点(1)更有利于血糖控制平稳控制血糖，减少血糖波动：胰岛素泵可根据患者的血糖情况灵活地调整餐前大剂量及基础输注量，有效地控制餐后高血糖和黎明现象，降低糖化血红蛋白(HbA1c)水平。更少的体重增加：胰岛素泵可以减少胰岛素用量，避免过大剂量使用胰岛素导致的体重增加。明显减少低血糖发生的风险：胰岛素泵模拟生理性胰岛素分泌模式，夜间减少输注基础输注量，避免了夜间低血糖的发生。同时用于餐前大剂量的胰岛素也有所减少，避免了多次注射治疗方式时胰岛素在体内的重叠作用，从而减少了低血糖的发生。减少胰岛素吸收的变异：多次皮下注射治疗需采用中长效胰岛素制剂，而该
10、类制剂在同一个体上吸收率差异很大，可导致血糖急剧波动。而胰岛素泵使用短效或速效胰岛素制剂，吸收较中长效胰岛素稳定；多次皮下胰岛素注射治疗，注射部位易产生硬结，局部脂肪萎缩，从而影响胰岛素的吸收。而胰岛素泵使用者，输注部位基本固定，避免了胰岛素在不同部位吸收的差异，胰岛素泵注射时胰岛素用量较多次皮下注射时胰岛素用量明显减低，便于胰岛素的吸收。加强糖尿病围手术期的血糖控制：由于胰岛素泵治疗患者的血糖控制时间短，从而缩短了糖尿病患者的围手术期时间，手术后禁食期间只给基础输注量，既有利于控制高血糖，又减少了低血糖发生的风险，促进了手术后机体的恢复。(2)提高患者生活质量胰岛素泵的使用可提高患者对治疗的
11、依从性，减少多次皮下注射胰岛素给糖尿病患者带来的痛苦和不便；增加糖尿病患者进食、运动的自由度；提高患者自我血糖管理能力，减轻糖尿病患者的心理负担。第二章 胰岛素泵治疗的适应症1短期胰岛素泵治疗的适应症作为一种持续皮下输注胰岛素的装置，胰岛素泵原则上适用于所有需要应用胰岛素治疗的糖尿病患者。以下情况，即使是短期使用胰岛素泵治疗，也可以有更多获益：T1DM 患者和需要长期胰岛素强化治疗的 T2DM 患者，在住院期间可通过胰岛素泵治疗稳定控制血糖、缩短住院天数，并为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据需要短期胰岛素治疗控制高血糖的 T2DM 患者糖尿病患者的围手术期血糖控制应激性高血糖患者的血糖控制
12、妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者不宜短期应用胰岛素泵治疗者酮症酸中毒、高渗降非酮症性昏迷、伴有严重循环障碍的高血糖者，不推荐皮下胰岛素泵治疗。2 长期胰岛素泵治疗的适应症需要长期胰岛素治疗者均可采取胰岛素泵治疗，研究显示，以下人群使用胰岛素泵获益更多。T1DM 患者和需要长期胰岛素强化治疗的 T2DM 患者，特别是： (1)血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者； (2)无感知低血糖者；(3)频发低血糖者；(4) 黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；(5)作息时间不规律，不能按时就餐者；(6) 要求提高生活质量者；(7)胃轻瘫或进食时间长的患者。不宜长期应用胰
13、岛素泵治疗者； (1)不需要长期胰岛素治疗者； (2)对皮下输液管过敏者；(3) 不愿长期皮下埋置输液管或不愿长期佩戴泵者； (4)患者及其家属缺乏胰岛素泵使用相关知识，接受培训后仍无法正确掌握如何使用胰岛素泵者；(5)有严重的心理障碍或精神异常者；(6)无监护人的年幼或年长患者，生活无法自理者。第三章 胰岛素泵治疗规范1胰岛素泵治疗的目的和目标（1）胰岛素泵治疗的目的作为一种特殊的胰岛素输注装置，胰岛素泵治疗的目的与胰岛素治疗的目的一致，即控制糖尿病的高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。相对于常规的胰岛素治疗方法，胰岛素泵治疗可更长期平稳、安全地控制血糖，减少低血糖的发生、提高生活
14、质量。（2）血糖的控制目标（表 1）表 1 中国糖尿病防治指南血糖控制目标项目 理想 良好 差血糖 空腹 4.4-6.1 7 7非空腹 4.4-8.0 10 10HbA1c(%) 6.5 6.5-7.5 7.5注：血糖控制在一些特殊人群，特殊情况下应注意个体化。2胰岛素泵使用的胰岛素类型短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物，常规浓度为 U-100（100mU/L）。特殊情况下可使用浓度为 U-40（40mU/L）的低浓度胰岛素，但要注意换算和核实胰岛素泵有无与低浓度相关的功能。选用胰岛素时，应遵循胰岛素说明书。中、长、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗。3胰岛素泵剂量设定（1）每日胰岛素剂量的计算应根
15、据患者糖尿病分型、血糖水平以及体重情况确定，初始推荐剂量如下：未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算根据不同的糖尿病类型胰岛素剂量设定为：T1DM：一日总量（U）=体重（kg）（0.40.5）T2DM：一日总量（U）=体重（kg）（0.50.8）在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。已接受胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算，具体可根据患者血糖控制情况而定(表 2)，并在使用过程中根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。一日总量(U)=用泵前胰岛素用量(U)(701 00)表 2 已接受胰岛素治疗者换用胰岛素泵治疗时每日胰岛素用量
16、的换算使用泵前血糖控制情况 开始胰岛素泵治疗时推荐剂量血糖控制良好、无低血糖 用泵前的胰岛素总量(75一 85)经常发生低血糖 用泵前的胰岛素总量(70)高血糖、极少或无低血糖 用泵前的胰岛素总量100 ( 2 )剂量分配基础输注量和基础输注率的设定定义：基础输注量是指维持机体基础血糖代谢所需的胰岛素量。基础输注率是指胰岛素泵提供基础胰岛素的速度，一般以胰岛素用量(U) h 表示。每日基础输注量=全天胰岛素总量(40 60)(平均 5 0%)基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定。基础输注率的设定模式较多，可根据血糖控制的需要设置为一个或多个时间段，临床大多分为 36 个
17、时间段。相对 T2DM，一般 T1DM 采用更多分段。在运动或某些特殊情况时，可相应地设定临时基础输注率。餐前大剂量的设定定义：在三餐前一次性快速输注的胰岛素量。初始设定的餐前大剂量总量一般为初始全天胰岛素用量的 5 0。按照三餐 13，13，13 分配，或者 15，25，25 分配。特殊情况下根据饮食成分，特别是碳水化合物含量以及血糖情况个性化设定。剂量分配的注意事项初始胰岛素泵治疗时，总剂量的 50为基础输注量，5 0为餐前大剂量；年轻的患者可采用基础输注量 40，餐前大剂量 60的方法来分配。(3)补充大剂量定义：在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量。计算临时进餐前追加量是根据食
18、物中碳水化合物含量和碳水化合物系数(即该患者每 1 单位胰岛素所能平衡的碳水化合物克数)进行计算(计算方法见附录 1)。补充大剂量(单位)=食物的碳水化合物含量 (g)碳水化合物系数 (g单位)(4)校正大剂量定义：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量。当目前血糖高于目标血糖值时可以通过校正大剂量来加强血糖的控制。校正大剂量=(实测血糖一目标血糖)胰岛素敏感系数此处所指胰岛素敏感系数为该患者每一个单位胰岛素能降低的血糖值，因人而异。胰岛素敏感系数根据全天胰岛素用量计算(计算方法见附录 2)。4胰岛素泵输入胰岛素剂量的调整胰岛素剂量调整的原则是根据自我血糖或动态血糖监测结果进行动态调整。必
19、须在专业医师指导下进行胰岛素剂量调节。以下情况应更注意调整胰岛素泵剂量：初始胰岛素治疗有血糖剧烈波动有低血糖发生患其他疾病、发热、应激状态(如创伤、精神打击、悲伤、恐惧、惊吓、劳累过度等) 而引起血糖升高妇女月经前后妊娠期血糖未达标饮食和运动等生活方式发生改变时5 血糖监测胰岛素泵治疗巾胰岛素剂量调整的依据是自我血糖监测或动态血糖监测的数据。在治疗开始阶段应每天监测 47 次，建议涵盖空腹、三餐前、后和睡前。如有低血糖表现可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜间血糖。达到治疗目标后每日自我监测血糖 24 次。血糖控制不佳者可通过动态血糖监测(CGM)更详细的了解血糖
20、波动的情况和指导胰岛素泵治疗方案的调整。6低血糖的处理低血糖的定义：血糖值39mmolL 或出现低血糖症状怀疑低血糖时立即测定血糖以确诊了解发生低血糖原因处理低血糖每 1 5min 监测血糖一次，直至血糖稳定如需要，可暂停泵治疗检查泵是否工作正常设定程序是否正确：时间、基础输注率、餐前大剂量、每日总量检查状态屏，检查储药器，如储药器内的胰岛素量少于状态屏的显示量，可能为胰岛素泵输注胰岛素过量如考虑低血糖是由于胰岛素用量过大所致，调整胰岛素用量：(1)空腹低血糖：降低夜间基础输注率(2)中晚餐前低血糖：降低餐前基础输注率或减少前一餐的餐前大剂量(3)三餐后低血糖：减少餐前大剂量(4)夜间低血糖：
21、调整低血糖时段的基础输注率或减少晚餐前大剂量发生低血糖后增加近期血糖监测次数注意无感知低血糖，尤其夜间低血糖，必要时使用动态血糖监测了解血糖的波动情况7降糖药物的洗脱期降糖药物问作用的重叠可增加低血糖发生的危险性。根据开始胰岛素泵治疗前降糖药物种类，考虑不同的洗脱期。若在开始胰岛素泵治疗之前没有停用中效、长效胰岛素或口服降糖药，可设置一个临时基础输注率，在前 1 224h 输注低于计算剂量 50的胰岛素。8。短期胰岛泵治疗后向多次皮下注射膑岛素方案的转换转换方法见附录 39胰岛素泵剂量和程序设定的一些方式见附录 4附 录1 补充大剂量计算定义：在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量计算临
22、时进餐前追加量是根据食物中碳水化合物含量和每 1 单位胰岛素所能平衡的碳水化合物克数进行计算食物中碳水化合物含量通过中国食物成分表查阅补充大剂量=食物的碳水化合物重量碳水化合物系数碳水化合物系数可通过 5 00450 原则计算(注：短效胰岛素用 450，速效胰岛素用 500)或者参考“每单位胰岛素可平衡的碳水化合物重量数据简表“(表 3)碳水化合物系数(克/单位胰岛素)=(500 或 450 g)，每日胰岛素总量注意事项：此种计算方法适用于用胰岛素泵治疗且血糖已达标者以基础输注率用量正确为前提表 3 根据体重及每日胰岛素总量估算开始泵治疗时的基础输注量与每注射 1 单位胰岛素追加量能平衡的碳水
23、化合物重量（体重（kg）每日胰岛素总量（U/d） 基础率（U/h）1 单位胰岛素可平衡的碳水化合物重量（g）45 25 0.3-0.5 1850 28 0.4-0.6 1654.5 30 1.5-0.6 1559 33 0.5-0.6 1464 35 0.6-0.7 1368 38 0.6-0.8 1273 40 0.6-0.8 1177 43 0.7-0.9 10.582 45 0.8-1.0 1086 48 0.8-1.1 991 52 0.9-1.2 8.7100 58 1.0-1.3 8109 66 1.1-1.4 72校正大剂量定义：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量。当目前
24、血糖高于目标血糖值时可以通过纠正大剂量来加强血糖的控制。校正大剂量=（实测血糖目标血糖）/胰岛素敏感系数胰岛素敏感系数根据全天胰岛素总量计算，表示每一单位胰岛素能降低的血糖（mmol/L）值可通过 1500/1800 法则或查表 4 得到（短效胰岛素用 1500，速效胰岛素用 1800）胰岛素敏感系数（mmol/L） =（1500/1800）/（每日胰岛素总量18）表 4 应用短效胰岛素患者胰岛素敏感系数快速查阅表当前每日胰岛素总量（U）胰岛素敏感系数（mmol/L）10 8.320 4.225 3.330 2.840 2.150 1.760 1.475 1.1100 0.8150 0.63如
25、何由胰岛素泵治疗转化为多次皮下胰岛素治疗改为多次皮下注射需加 10% 20%的剂量。（1）三次餐前短效胰岛素加一次睡前中效胰岛素方案早餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵早餐前餐前大剂量+早餐前至午餐前的基础输注量总和中餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵中餐前餐前大剂量+午餐前至晚餐前的基础输注量总和晚餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵晚餐前餐前大剂量+晚餐前至睡前的基础输注量总和睡前皮下注射中效胰岛素剂量：睡前至次日早餐前的基础输注量总和晚餐前皮下注射胰岛素剂量：泵晚餐餐前大剂量睡前皮下长效胰岛素注射剂量：全天基础输注量4胰岛素泵剂量和程序设定的一些方式：(1)减少血糖波动，可按照以下标准衡量是否应
26、该调整胰岛素泵剂量30 原则：每餐前血糖与前一餐餐后 2 小时血糖相比改变应30mgdl(1.7 mmolL)50 原则：每餐后 2 小时血糖与同一餐前血糖相比改变应50mgdl(2.8mmolL)(2)三种餐前大剂量波形的灵活应用：餐前大剂量定义：在三餐前一次性快速输注的胰岛素量。可以采用三种方式中的任何一种输注餐前大剂量，使之符合各种情况。常规餐前大剂量定义：在一段短时间内输注指定剂量的胰岛素。用途：一般用来校正进食高碳水化合物、低脂、低蛋白质、少纤维素的食物或零食后的高血方波餐前大剂量定义：餐前大剂量总量不变，在 30min 到 8h 内均匀输注一个餐前大剂量。用途：一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收，如长时间进餐，胃轻瘫等情况。通过延长输注胰岛素时间来适应血糖变化。双波餐前大剂量定义：餐前大剂量总量不变，分割成一个常规餐前大剂量和随后的一个方波餐前大剂量。用途：当摄入同时含有容易消化部分和需要长时间才能吸收的混合食物时，可使用该功能。
