建设港口危险货物作业场所申请书申请人名称_申请日期 年 月 日填 写 说 明一、请用钢笔或水笔填写本申请书，字迹清晰端正，也可从网上下载后打印（A4 纸） 。二、填写“申请类型”和“建设项目” ，请在所选择项目后的空格内打“” 。 三、 “可通航船舶等级”是指该通航水域最大通行船舶等级。四、 “码头结构形式”是指拟建码头的结构、长度和宽度。五、 “周边环境”是指拟建危险货物作业场所与相邻单位、水厂、桥梁、道路、航道等公共设施及构筑物的距离，建设码头和锚地的，还应填写与上、下游泊位间的距离。六、 “与人口密集区和港口客运设施的距离”是指与客运站、居住区、商业区等人口较为集中的地区的距离，以米为计量单位。七、 “申请说明”是指申请人对已具备申请条件情况的自述、对申请内容的补充说明以及认为需要说明的其他事项。八、 “附件名称”是指申请时提交的材料名称。申请人名称 申请人地址 邮政编码法定代表人 联系人 联系电话传 真 E-mail 地址 申 请 类 型 新 建 改 建 扩 建 建 设 项 目 码 头 仓 库 集装箱堆场 散货堆场 储 罐 锚 地 建设项目地址通航水域名称 可通航船舶等级码头结构形式 码头前沿水深周 边 环 境与人口密集区和港口客运设施的距离申请说明（如页面不够，请另附页）附件名称申请人（盖章）
