1、第十三章神经系统疾病患儿的护理,王静新Email:,教学目标,熟悉小儿神经系统特征及检查熟悉化脓性脑膜炎的治疗掌握化脓性脑膜炎的护理掌握病毒性脑炎和脑膜炎的临床表现掌握病毒性脑炎的护理了解痫性发作和癫痫的临床表现及治疗要点掌握癫痫及脑性瘫痪的护理措施,中枢神经系统的活动： 兴奋 抑制以保证人体生理功能的正常进行,小儿神经系统特征及检查,小儿的脑耗氧量，在基础代谢状态下占总耗氧的50，对缺氧的耐受性较成人差。,一、小儿神经系统特征,1、大 脑,小儿脊髓在出生时已较为成熟，约重26g，是成人脊髓的1/41/5。,2、脊 髓,3、脑脊液,脑脊液(Cerebro-Spinal Fluid，CSF) 为
2、无色透明的液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内, 由脑室中的脉络丛产生.,侧脑室,室间孔,第三脑室,中脑导水管,第四脑室,正中孔侧 孔,蛛网膜下腔,脉络丛,脉络丛,脉络丛,蛛网膜粒,静脉窦,静脉,动脉,动脉,动脉,3.1 脑脊液循环图,3.2 脑脊液,小儿脑脊液检查正常值,小儿神经反射为两大类：,二、神经反射,角膜放射、结膜放射、瞳孔放射、咽放射、吞咽放射减弱或消失 神经系统病变,1.终身存在的反射,二、神经反射,2.小儿时期暂时性反射,（1）出生后逐渐消失的反射：,（2）出生后逐渐出现并终生存在的反射,二、神经反射,腹壁反射、提睾反射、腱反射,病理反射：巴宾斯基征、克尼格征、布鲁津斯
3、基征脑膜刺激征：颈强直、克尼格征、布鲁津斯基征,二、神经反射,1.一般检查 生长发育和营养状况、精神发育和行为，皮肤有无异常色素斑、脊柱有无畸形、叩击痛、异常弯曲等。2.头颅检查 应注意检查头颅大小（头围）、形状、前囟是否闭合与张力等。,三、小儿神经系统检查,3.运动检查运动检查时应注意： 在小儿哭闹时检查的肌张力不准确； 新生儿屈肌张力较高，手呈握拳状态，3个月后才自然松开； 6个月做“蒙面试验”，正常发育小儿能将覆盖物从脸上移开.,三、小儿神经系统检查,化脓性脑膜炎,化脓性脑膜炎（Purulent Meningitis)是由各种化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病。,一、概 念,本病
4、的病死率为5%15%，存活者可能留有神经系统后遗症。,1、免疫力低下：以Ig为例,二、病因及发病机制,2、屏障功能差： 如BBB（血脑屏障）生后3月发育，1岁才接近成人。,二、病因及发病机制,二、 病因及发病机制,3、主要致病菌,4、发病机制 血行播散：最常见细菌 鼻咽部（隐匿、繁殖） 血流 中枢毛细血管，局部形成血栓 释放细菌栓子 经血液循环 通过血脑屏障 脑膜,二、病因及发病机制,多为急性起病，部分患儿于病前有上呼吸 道或消化道感染； 年龄越小，发病率越高，1岁以下占 1/22/3； 3个月幼婴及新生儿表现不典型。,三、临床表现, 硬膜下积液 脑积水： 非交通性， 交通性 脑室管膜炎 各种
5、神经功能障碍,四、并发症,1.脑脊液（1）压力，外观混浊，蛋白，糖，氯化物 白细胞数明显（10001O6/L，中性粒细胞 主）；（2）涂片革兰染色细菌感染（阳性率7090）,五、 辅助检查,2.血象白细胞总数明显增高，达（20 40）1O9/L ；以中性粒细胞增加为主， 达803.其他血培养、皮肤淤斑涂片细菌阳性 4.头颅CT,五、辅助检查,5、常见疾病脑脊液改变,脑脊液,A,治疗原则：尽早治疗、针对病原、静脉 给药、剂量足、疗程够。B,抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF内浓 度高，副作用小。C, 首选抗生素: 头孢三代类 (单用一种)： 头胞呋辛钠、头胞噻肟钠等。,六、治疗要点,1、控制感染
6、, 膜下积液：硬膜下反复穿刺将积液放出（放液量每次每侧15ml以内）。 脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流。 脑积水：行导水管扩张及脑脊液分流手术。,2、治疗要点, 脑膜炎球菌 7日； 肺炎球菌1014日； 流感杆菌710日。,治疗要点,3、疗 程,1、体温过高 与细菌感染有关2、潜在并发症 颅内压力增高3、有受伤的危险 与惊厥发作有关4、营养失调 与摄入不足、机体耗能增 多有关,七、护理问题,保持病室的温度在1822，湿度5060；鼓励患儿多饮水，体温38.5时，应在30分钟 内使体温降至正常水平；遵医嘱定时给予抗生素；协助或给予口腔护理，每日23次；,八、护理措施,1、一般护理,观察皮肤弹性、黏膜
7、湿润的程度；评估窒息危险发生的程度，患儿生命体征、神 志、瞳孔的变化；异常（脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等 大等圆、对光反射减弱或消失）遵医嘱给予镇 静、脱水药；备好吸痰用物；,2、病情观察,维持水、电解质平衡；给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，对 不能进食者，给予鼻饲；对呕吐频繁者，采取静脉补液方式；准确记录24小时出入量。,3、 饮食护理,惊厥发作时将患者头偏向一侧；上好双侧床档，防止坠床；及时清理患儿呕吐物，保持呼吸道通畅；翻身时避免拖、拉、拽等动作防止擦伤 。,4、 防止外伤及意外,对患儿及家长给予安慰、关心和爱护；根据患儿及家长的接受程度，介绍病情，讲清 治疗护理方法；及时解除患
8、儿不适，取得患儿及家长的信任；为恢复患儿制定相应的功能锻炼计划。,5、健康教育,病毒性脑炎和脑膜炎,病毒性脑炎（Viral Eencephalitis)和病毒性脑膜炎（Viral Meningitis)均为中枢神经系统急性炎症，有多种病毒引起。 根据累及部位不同，临床表现为脑炎或脑膜炎。 本病的病程多有自限性。,一、概 念,1、病 因约80%以上的病毒性脑炎由肠道病毒引起；腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒也是重要的致病原；临床上仅约14的病例可查出确切的致病病毒。,二、病因及发病机制,2、发病机制 呼吸道病毒 局部的初期复制 胃肠道 释放入血 病毒血症 发热等全身症状 血脑屏障 中枢神经系统,2、发病
9、机制病毒性脑炎引起神经系统损伤，主要由于：病毒对神经组织的直接侵袭： 病毒大量繁殖，引起神经细胞变性坏死；神经组织对病毒抗原的免疫反应： 剧烈的组织反应导致神经纤维脱髓鞘病变和血 管及血管周围的损伤。,二、病因及发病机制,脑组织水肿、软化及坏死，脑膜充血，脑膜及血管周围有单核、淋巴和浆细胞浸润； 血管内皮细胞及周围组织坏死； 神经髓鞘变性以及神经元破坏。,三、病理,急性起病，可先有数日前驱症状；主要症状为：发热、恶心、呕吐，年长儿可自诉头痛、颈、背、下肢疼痛、畏光等； 意识多不受累，可有颈强直； 无局限性神经系统体征； 病程大多在12周。,四、临床表现,1、病毒性脑膜炎,A、前驱症状： 发热、
10、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等,2、病毒性脑炎,四、临床表现,B、中枢神经系统表现： 惊厥：全身性或呈惊厥持续状态。 意识障碍：反应迟钝、嗜睡甚至昏迷。 颅内压力增高：头痛、呕吐，前囟饱满。,2、病毒性脑炎,四、临床表现,B、中枢神经系统表现：运动功能障碍：可出现偏瘫、不自主运动、面瘫、吞咽困难。精神障碍：可发生幻觉、失语、定向力障碍。 病程一般23周,2、病毒性脑炎,四、临床表现,脑脊液检查：多数压力增高，外观清亮，白细胞总数 ，蛋白质轻度增高，糖含量正常； 脑脊液直接涂片无细菌发现。,五、辅助检查,病毒学检查：发病早期应收集大便、咽分泌物和脑脊液等作病毒学检查。
11、影像学检查：头颅CT可发现脑水肿，脑软化灶等。 脑电图检查：表现为弥漫性慢波、阵发性高波幅慢波或弥漫性高波幅慢波，与病情呈平行关系。,五、辅助检查,脑水肿,1一般处理：清除口鼻、咽喉分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅；上下磨牙间安放牙垫，防止舌被咬伤；根据病情给氧。2.控制惊厥：选用安定、苯巴比妥钠、10水合氯醛等。,六、治疗要点,3.抗病毒治疗： 1） 疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早应用阿昔洛韦，疗程12周。2）其他病毒感染可酌情选用干扰素、更昔洛韦、病毒唑、静脉注射免疫球蛋白等。,六、治疗要点,脑实质炎症,与昏迷、瘫痪有关,颅内压增高,与毒血症有关,潜在并发症,活动障碍,意识障碍,体温高,七、护理
12、问题,及时给与降温处理：病房安静，空气新鲜，定时通风；如患儿体温38.5 ，应立即给与物理降温； 评估患儿有无脱水症状，保证摄入足够的液体量。,八、护理措施,1、一般护理,1）恢复脑功能 去除影响患儿情绪的不良因素； 针对有幻觉的患儿，提供保护性的照顾； 保持昏迷患儿侧卧位，定时翻身，促进血液循环； 轻拍患儿背部，使其排出痰液，减少坠积性肺炎。,2、积极促进脑功能恢复,2）恢复肢体功能： 保持肢体功能位 病情稳定后及早进行肢体的功能锻炼,2、积极促进脑功能恢复,1）瞳孔与呼吸 保持呼吸道通畅，必要时吸氧，如发现呼吸节律不规则、两侧瞳孔不等大，多提示脑疝或者呼吸衰竭。 2）意识 如患儿出现烦躁不
13、安、意识障碍，应警惕脑水肿。,3、病情观察,痫性发作和癫痫,痫性发作（epilepsy attack)：由大脑神经元异常放电所引起的发作性脑功能异常现象，发作时间较短暂且呈自限性。 癫痫（epilepsy ) ：两次或两次以上、甚至长期反复地出现痫性发作的疾病过程。,一、概 念,大脑神经元异常同步放电,痫性发作,惊厥性痫样发作,非惊厥性痫样发作,急性疾病中出现,长期反复出现,急性痫性发作,癫 痫,患病率（ ）国外：3-10我国：4-9 5岁以内起病者50%,流行病学,发病率（ /10万/年）国外：17-50国内：35 (城市) 25 (农村)04岁：125/10万/年,癫痫的危害可引起躯体和心
14、理伤残严重影响患者及亲属的生活质量,1、特发性癫痫与遗传因素有关（单基因遗传病、染色病）；,二、病因,2、症状性癫痫脑部病变：脑发育畸形、脑变性病等；缺氧性脑损伤：肺疾病、休克等；代谢紊乱：先天性代谢异常，水电解质紊乱等；中毒：异烟肼、类固醇类药物中毒；,二、病因,3、隐原性癫痫脑部病变不能确定，可能为症状性癫痫 多种因素均可诱发癫痫发作，如饥饿、劳累、睡眠不足、换气过度等,二、病因,1、遗传因素：基因、染色体的异常，影响到神经细胞膜的离子通道，使痫性发作的阈值降低；2、脑内部结构异常：包括先天和后天的异常，如脑发育畸形、脑外伤后遗症等。,三、发病机制,四、临床表现,1、痫性发作的临床分类,a
15、、单纯局灶性发作：面部或四肢某部分抽动，头、眼持续向相同的方向偏斜，无意识丧失，时间在1020秒；,四、临床表现,（1）、局灶性发作,b、复杂局灶性发作：意识部分丧失，精神行为异常，如吞咽、咀嚼、摸索、自语等。,四、临床表现,（1）、局灶性发作,a、强直-阵挛发作：临床最常见，又称大发作。发作时意识丧失，全身强直性收缩，常有尖叫，呼吸暂停，紫绀，舌咬伤，尿失禁等，持续约1-5分钟。,四、临床表现,（2）、全部性发作,b、失神发作：意识丧失，双眼凝视持续数秒后即恢复，对所发生的情况无记忆，脑电图示棘慢复合波；,四、临床表现,（2）、全部性发作,C、肌阵挛发作：全身或局部骨骼肌突然短暂收缩，如点头
16、、身体前倾、两臂抬起等，严重者可跌倒；,四、临床表现,（2）、全部性发作,d、失张力发作：肌力突然短暂性丧失，同时伴意识障碍，可突然跌倒等；,四、临床表现,（2）、全部性发作,e、痉挛发作：主要见于婴儿，表现为点头、伸臂、屈腿等；,四、临床表现,（2）、全部性发作,痉挛发作,（1）、良性癫痫：9-10岁为发病高峰，多数呈局灶性发作，很快发展成强直-阵挛发作，意识丧失，常有家族史；,四、临床表现,2、癫痫综合征,（2）、失神癫痫：6-7岁为发病高峰； 表现为每日数次或数十次频繁失神发作，每次持续数秒，伴突发意识障碍，发作后患者对此无记忆；,四、临床表现,2、癫痫综合征,（3）、婴儿痉挛：1岁前婴
17、儿多见，其中4-8个月为 高峰；常分为三种类型：屈曲性：点头、屈腿状伸展性：角弓反张样，肢体频繁颤动混合性：治疗效果差，多有后遗症,四、临床表现,2、癫痫综合征,一次发作持续30分钟以上，或两次发作间歇期意识不能完全恢复者，称为癫痫持续状态。 临床多见强直-阵挛持续状态。,四、临床表现,3、癫痫持续状态,脑电图是确诊痫性发作和癫痫最重要的检查手段； 脑电波需长时间的描记，才可获得准确结果，一般持续监测24-48小时。,五、辅助检查,1、脑电图,五、辅助检查,1、脑电图,癫痫样脑电波,五、辅助检查,1、脑电图,CT及MRI可明确颅内钙化、畸形、占位病变血管异常；SPECT（单光子发射断层扫描）和
18、PET（正电子发射断层扫描）可找出癫痫发作期低代谢率的起源区。,五、辅助检查,2、影像学检查,六、治疗要点,尽早用药，根据发作类型作出治疗方案,用药剂量要个体化，控制血药浓度,尽量采用单药治疗;疗程要长，减药过程要慢,观察疗效和药物毒副作用,在停止发作以后继续服药24年，然后经过12年的减药过程，最后停药,用药原则,失神发作 ：丙戊酸钠、氯硝西泮强直阵挛发作：苯巴比妥、丙戊酸钠、卡马西平婴儿痉挛：泼尼松、硝西泮、氯硝西泮、丙戊酸钠局灶性发作：卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸钠 肌阵挛、失张力发作：丙戊酸钠、氯硝西泮强直性发作：卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸钠,六、治疗要点,2、药物的选择,保持呼吸道通畅
19、，静脉注射有效而足量的安定，可于1-2分钟之内止惊，用药同时采取支持疗法。,六、治疗要点,3、尽快控制发作,4，癫痫发作常用药物表,药物治疗无效，符合手术指针患儿可进行手术治疗； 伴进行性大脑疾病、严重精神智能障碍者禁忌手术。,六、治疗要点,5、手术治疗,A，立即平卧，头偏一侧，松开衣领；B，在患儿上下臼齿之间放置牙垫或厚纱布，防止舌咬伤；C，保持呼吸道通畅，及时吸出口腔分泌物，准备好人工气囊和气管插管物品；D，给予低流量持续吸氧。,七、护理措施,1、发作护理,A，移开患儿周围可能导致受伤的物品；B，防止在抽搐时碰撞造成皮肤破损或骨折、脱臼；C，上好双侧床挡，专人陪护；D，安排好患儿的生活，避
20、免情绪紧张、受凉、感染等。,七、护理措施,2、安全防护,A，观察发作类型，伴随症状，持续时间；B，观察呼吸变化；C，观察循环衰竭征象；,七、护理措施,3、病情观察,A，指导加强围生期保健，去除导致癫痫发生的各种因素B，指导家长合理安排患儿的生活和学习；C，指导用药，教会家长癫痫发作时紧急处理措施；D，解除患儿的精神负担，有针对性的进行心理辅导。,七、护理措施,4、健康指导,脑性瘫痪,脑性瘫痪（cerebral palsy)：是一种进行性脑损伤，在早期发育阶段到出生后1个月期间由多种原因引起。临床以中枢运动障碍和姿势异常为主要特征。 小儿常见的致残疾病之一。,一、概 念,流行病学,西欧：0.20
21、0.21；瑞典防治成绩好，降至0.15；日本：0.20;现降至0.150.18；我国：1983年前0.180.42；19971998年普查：0.198；WHO康复部（1993）推荐：1000个出生儿3个脑瘫。,1，出生前因素：风疹病毒、巨细胞病毒；妊娠弓形虫及疱疹病毒感染；早期妊娠异常，遗传病，母患有高血压、糖尿病、饮酒过多等；2，围产期因素：宫内及生后窒息（包括剖宫产），病理性黄疸，妊娠中毒症，颅内出血及低血糖；哺乳不足已上升到首位；,二、病因,3，出生后因素：头部外伤及颅内感染（脑炎、脑膜炎）；4，一般认为窒息、未成熟儿、重症黄疸为导致CP 的三大因素。,二、病因,三、临床表现,1、临床分
22、型,混合型：同时具有两种或两种以上类型的表现,临床最多见，病变在锥体系；表现为肌张力增高，下肢伸直；扶立时足跟悬空，足尖着地；上肢屈曲内收，肘关节、手腕部及指尖关节屈曲。,三、临床表现,2、痉挛型,病变主要在锥体外系；患儿在静止时出现手足常出现缓慢的、无规律的、不协调的动作；肌张力正常。,三、临床表现,3、手足徐动型,锥体外系和锥体系同时受累；肌张力显著降低呈软瘫状；自主运动很少；此型见于婴幼儿时期。,三、临床表现,4、肌张力低下型,全身肌张力显著增高，身体僵硬；肌张力显著降低呈软瘫状。,三、临床表现,5、强直型,肌张力降低，肌腱反射不易引出；2岁左右出现步态蹒跚、快速轮换动作差等。,三、临床
23、表现,6、共济失调型,静止时震颤。 8、混合型同时具有两种或两种以上类型的表现；以手足徐动型与痉挛型并存多见。,三、临床表现,7、震颤型,CT及MRI的出现对脑瘫的诊断起到重要的作用，但脑瘫诊断主要靠临床检查，并参照病史,四、辅助检查,左旋多巴、安定 脑活素、胞二磷胆碱 局部肌肉注射A型肉毒毒素 鞘内注射及穴位注射巴氯酚,五、治疗要点,1、药物治疗,对瘫痪及痉挛的肌肉进行理疗、按摩、推拿治疗；根据情况使用辅助矫形器械或支具；可采取手术治疗以矫正肢体畸形。,五、治疗要点,2、康复治疗,提供进餐环境，挑选容易咽下的食品；进食不可过快，食中不要说话，以免发生误吸；保持口腔卫生，作好口腔护理；,六、护
24、理措施,1、营养维持,给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食，少量多餐，及时补充铁剂；评估营养状况，每周测体重一次；吞咽有困难者遵医嘱给予鼻饲。,六、护理措施,1、营养维持,鼓励患儿每天活动各个关节，协助肢体康复；对瘫痪的肢体进行被动或主动运动，促进肌肉、关节活动和改善肌张力；配合推拿、按摩、针剌及理疗等，以纠正异常姿势。,六、护理措施,2、功能训练,加床挡保护，防止坠床发生；勿强行按压患侧肢体，以免引起骨折；锻炼活动时，注意周围环境，移开阻挡物体。,六、护理措施,3、防止外伤与意外,作好产前保健，减少各种细菌和病毒的感染；避免外伤及早产、难产；作好脑性瘫痪儿的特殊教育，培养克服困难的信心。
25、,六、护理措施,4、健康教育,急性感染性多发性 神经根神经炎,急性感染性多发性神经根神经炎（acute infectious polyradiculoneuritis）又称格林-巴利综合征（Guillain-Barres syndrome)：是小儿时期常见的急性周围神经系统病变的一种疾病，好发于学龄前及学龄期小儿。,一、概 念,格林-巴利综合征(GBS),主要临床特征：进行性对称性弛缓性瘫痪；发病率：1.6/10万人口；最常见的急性周围神经病；病程自限，严重者死于呼吸肌麻痹。,（1）急性或亚急性（2）病前1-6周有非特异性感染（3）各年龄均可发病，3-6岁最多，夏秋季较多（4）农村多于城市(农
26、村88.2%),三、临床表现,1、起病,（1）从下至上（少数呈下行性）； （2）从远端到近端； （3）进行性：从不完全麻痹到完全麻痹； （3）对称性：两侧基本对称； （4）弛缓性：肌张力降低、腱反射降低或消失； （5）绝大多数进展不超过4周。,2、运动障碍,三、临床表现,（1）对称或不对称的颅神经麻痹；（2）以后组颅神经（IX、X、XII）麻痹多见（约50%）语音低、进食呛咳、吞咽困难；（3）面神经常受累（20%）周围性面瘫。,三、临床表现,3、颅神经障碍,（1）发生率约20%；（2）可出现周围性呼吸困难：呼吸浅表、咳嗽无力、声音微弱；（3）肋间肌或膈肌麻痹： 肋间肌麻痹：胸式呼吸消失 膈肌麻
27、痹：腹式呼吸消失（矛盾运动）,三、临床表现,4、呼吸肌麻痹,（1）早期、短暂（一过性）、程度较轻；（2）主要表现：神经根痛、皮肤感觉过敏（肢体远端感觉异常-手套、袜套样感觉障碍）；（3）可出现颈强直、kerning征阳性。,三、临床表现,5、感觉障碍,（1）早期、一过性、大多轻微；（2）主要表现：多汗、面潮红、心律紊乱、血压轻度增高、括约肌功能障碍。,三、临床表现,6、植物神经功能障碍,保持呼吸道的通畅，及时清理呼吸道分泌物；呼吸困难者给予低流量氧气吸入；对于不能维持正常呼吸者应做好气管插管、机械通气的准备；对机械通气者，定时翻身、拍背、吸痰，做好管道管理；,六、护理措施,1、改善呼吸功能,保持肢体处于功能位置，防止足下垂等；帮助患儿进行肢体被动运动；恢复期鼓励患儿自主活动；加强对生活自理能力的训练；,六、护理措施,2、促进肢体功能恢复,少量多餐；根据患儿吞咽和咀嚼功能，选择食物性质；对于不能经口进食者选择鼻饲；,六、护理措施,3、维持足够营养,
