1、原发性高血压,陕西中医学院 李巧兰教授,一、定义,高血压：体循环动脉压增高为主要表现的综合征原发性高血压：95，病因不明继发性高血压：5%，有明确而独立的病因,血压水平：,收缩压140mmHg 舒张压90mmHg,原发性性高血压： 在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称原发性性高血压（primary hypertension， PH；或 essential hypertension，EH），占高血压患者中的95以上。继发性高血压： 在不足5患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压（secondary hypertension）。,二、流行病学,欧美,工
2、业化国家,美国白人,发展中国家,亚非,美国黑人,北方,南方,东部,西部,城市,农村,NCCD,我国高血压患病率持续增长,我国高血压的三率更低,我国多次、多地区、大样本人群普查发现：,高血压病患病率：老年人青年人 脑力劳动者体力劳动者 城市农村 北方南方 工业发达城市较不发达城市 藏族汉族 有高血压家族史者无高血压家族史者 肥胖者正常体重者 高盐饮食低盐饮食,高血压的危害,血压水平升高,高血压的危害触目惊心!,脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg-脑卒中增加50%舒张压每升高 5mmHg-脑卒中增加46%冠心病的危险因素收缩压在120-139mmHg比 130mmhg和/或SBP200
3、mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。 表现为高血压脑病或高血压危象等多种形式。也可发生在脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、急性左心衰、心绞痛、主动脉夹层和急、慢性肾衰等疾病过程中。,(一)高血压危象,临床征象 指高血压患者短期内，血压明显升高，SBP可 260 mmHg），DBP120mmHg 并出现头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等交感神经亢进表现。,(二)高血压脑病,是指血压突然或短期内明显升高的同时，出现中枢神经功能障碍征象。 临床征象有严重头痛、呕吐和神志改变较轻者仅有烦躁、意识模糊严重者可发生抽搐、癫病样发作、昏
4、迷,老年人高血压,SBP=140mmHg, DBP90mmHg 脉压差增大靶器官损害常见体位性低血压,诊断: 用规范方法下水银柱血压计测量血压达到高血压的诊断标准，同时排除继发性高血压。,六、高血压的诊断与鉴别诊断,动态血压监测(ABPM),正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷夜间最低610am及48pm各有一峰6AM10PM；每1520min一次(135/85mmHg)10PM6AM；每30min一次（125/75mmHg),内分泌疾病 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 肾上腺怀变态综合征 甲状旁腺功能亢进 垂体前叶功能亢进 女性长期口服避孕药 经期综合征,肾脏疾病 肾小球肾炎 慢性肾
5、盂肾炎 妊娠高血压综合征 先天性肾脏病变 继发性肾脏病变,继发性高血压的基础疾病,七、高血压分级和危险度分层,1. 血压水平的定义和分类 ( WHO/ISH, 1999 ),注：当病人的收缩压和舒张压分属不同分类时，应当用较高的分类。,高血压分级,单纯收缩期高血压,用于危险性分层的危险因素： 收缩压和舒张压水平（1-3级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 TC5.72mmol/L(220mg/dl) 糖尿病 心血管病家族史,2. 危险度分层,靶器官损害：,左心室肥厚(心电图、超声心动图或线) 蛋白尿和/或血肌酐水平轻度升高(1.2-2.0mg/dl) 超声或线证实有动脉硬化斑块(颈、髂、股或主动
6、脉) 视网膜动脉普遍或局灶性狭窄,脑血管病（缺血性脑卒中、脑出血、TIA ）心脏病 （心肌梗塞、心绞痛、冠脉重建术、充血性心衰） 肾脏病 （糖尿病肾病、肾衰(血肌酐2.0mg/dl) ）血管病 （夹层动脉瘤、体动脉瘤） 重度高血压性视网膜病（出血或渗出、视乳头水肿）,合并的临床状况：,HDL-C降低LDL-C升高糖尿病微蛋白尿糖耐量受损肥胖静居生活方式 纤维的蛋原升高高危社会经济群体高危种族群体高危地域,使预后恶化的其它危险因素 ：,高血压危险度分层,低危,中危,高危,极高危,10年内将发生心脑血管病事件的概率,15%,15%20%,20%30%,30%,高血压患者心血管危险分层,八、原发性高
7、血压的治疗,血压下降,非药物治疗,药物治疗,根据强适应证选用药物利尿剂， ACEI，ARB，受体 阻滞剂，CCB,有强适应证,血压没有达标 (140/90 mmHg， 糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg）,初始药物治疗,生活方式改变,2期高血压（SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多数患者需两种药物合用,常用利尿剂+ACEI，或ARB，或受体阻滞剂，或CCB,1期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂,可考虑应用ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB，或联合应用,没有强适应证,JNC7高血压治疗流程图,高血压非药物治疗,（1）药物治
8、疗原则现代药物治疗的原则是：“最低剂量，合理联合，换药，长效” 最低剂量：开始以最小的有效剂量。如果小剂量的反应较好，又未能达到足够的血压控制且没有副反应时，可增加药物的剂量。 合理联合：使用适宜的药物联合，以达到最大的降压效果，同时减少副反应。,药物治疗,换药：如果第一种使用的药物降压效果不明显，且有副反应时，应改用第二类药物，而不是增加药物的剂量和加用第二类药物。 长效：采用长作用药物，一日一剂，提供24小时持续效果。可改善治疗依从性，平稳降低血压，减少靶器官损害。,将血压降至理想水平: 高血压患者：1 g/d 者： 80次/分) 的中青年患者或合并心绞痛时。 -受体阻滞剂特别适用于对高血
9、压病人卒中和冠心病(包括心性猝死)的一级预防；心肌梗死后的二级预防；降低心律不齐的发生率；高动力性高血压；伴有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者。,受体阻断药,降压特点：1.作用温和、缓慢、持久，中等强度2.不易产生耐受3.降压时伴心率，CO临床应用：适用于各型高血压；尤适于肾素活性高、CO高受体阻断药+利尿药+扩血管药：可有效治疗中度或顽固性高血压,常用药物： 阿替洛尔：12.5-50mg 每日12次 美托洛尔：2550mg 每日12次 比索洛尔：2.510mg 每日1次 普萘洛尔：1030mg 每日12次,注意事项： 常见副作用有疲乏和肢冷感，可出现激动不安、胃肠功能不良等，还可能影
10、响糖代谢、脂代谢以及诱发高尿酸血症。 伴心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用，胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。 -受体阻滞剂不宜与维拉帕米类及硫苯卓类钙通道阻滞剂合用。 对于长期使用-受体阻滞剂的患者，应避免骤然停药，以免血压反跳发生“停药综合征”。,受体阻断药,哌唑嗪（Prazosin）、特拉唑嗪（terazosin)多沙唑嗪（doxazosin)机制：选择性阻断交感神经突触后膜1受体1.降压作用：特点：起效快，中等偏强； 扩张阻力血管和容量血管； 降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率； 降压时反射性兴奋交感，不影响心率及肾素分泌。2.长期应用TC、TG、LDL，HDL-胆固醇3
11、.用于各型高血压，重度高血压合用利尿药、受体阻断药,受体阻断药,不良反应: 首剂现象：严重体位性低血压、晕厥、心悸等。哌唑嗪首剂0.5mg，临睡前服可避免。长期用药可致水钠潴留，加服利尿药,和受体阻断药,拉贝洛尔（labetalol）：阻断 和1受体 阻断1和，外周阻力BP；对无效 起效快，作用温和，适于各型高血压及高血压 危象；较易引起体位性低血压,三、钙通道阻滞药硝苯地平（心痛定）nifedipine,【降压特点】1.口服吸收好，起效快、强；2.松弛A平滑肌，对V影响小；3.对高血压者降压显著，对正常人无作用；4.久用反射性心率 ，CO（合用受体阻断剂），血浆肾素活性。5.作用短暂，可致血
12、压剧烈波动,钙通道阻滞剂(CCB) 钙通道阻滞剂主要是通过Ca2+内流和细胞内Ca2+移动的阻滞而影响心肌和平滑肌细胞收缩，使心肌收缩性降低，外周血管扩张，阻力降低，血压下降。钙通道阻滞剂对糖代谢和脂代谢无不良影响,可用于各种程度高血压，尤其老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。,常用药物： 硝苯地平：每日1560mg，分3次服用 维拉帕米：120360mg分3次服用 地尔硫卓：90180mg分3次服用 非洛地平：5mg，日服1次 氨氯地平：510mg，日服1次 硝苯地平控释片：30mg，日服1次 维拉帕米缓释片：120240mg，日服1次，或120mg，日服2次。,特别推荐,注意事项： 由于钙通
13、道阻滞剂有负性肌力作用, 心功能不全尤其是收缩功能不全者应慎用或不用。 硝苯地平类可反射性心率增快，不宜用于心动过速者。 维拉帕米类及硫苯卓类使心率减慢故不宜用于心动过缓、房室传导阻滞者，也不宜与受体阻滞剂联用，以免导致严重心动过缓和心肌收缩力降低。,四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作用机制：作用于肾素-血管紧张素系统：作用于激肽酶-激肽系统： 抗氧化和抗自由基损伤作用：,失活肽,BP,AT1受体,ACE,Ang原,Ang,Ang ,肾素,血管收缩,ACEI,AT1受体拮抗药,缓激肽,血管扩张,PGI2,ACE,RAS,激肽系统,影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图,BP,心室/主A
14、肥厚,醛固酮,肾素抑制药,ACEI降压机制,抑制血浆与组织ACE，减少Ang生成，舒张A/V，外周阻力；缓激肽降解，促进NO和PGI2生成扩血管减弱Ang对交感神经末梢突触前膜AT受体作用，NA释放； 中枢RAS，中枢交感活性外周交感活性。血管组织Ang，防止血管增生、重建，改善顺应性肾脏组织Ang，其抗利尿作用及醛固酮分泌 水钠潴留。,ACEI,适应症： 各型高血压，尤其是伴CHF、缺血性心脏病和糖尿病肾病的高血压； 降压特点：（1）降压时不伴有心率，不影响CO；（2）可防止和逆转心肌与血管重建；（3）长期应用不易引起电解质紊乱、脂质代谢障碍（4）增加肾血流量，保护肾脏。,不良反应低血压（2
15、%）：应从小量开始；刺激性干咳（520%），因肺血管激肽、PGs所致；高血K+、血管神经性水肿、肾功能受损；影响胎儿发育；久用血Zn2+、味觉、嗅觉缺损、脱发，应补Zn2+。,ACEI,常用药物： 卡托普利（captopril）：12.525mg，日服2次或3次 依那普利（enalapirl）：2.510mg，日服2次 培哚普利（perindopril）：48mg，日服1次 苯那普利（benazepril）：10mg，日服1次 福辛普利（monopril）：10mg，日服1次 西拉普利（cilazapril）：2.5mg，日服1次等。,选择性阻断AT1受体阻滞Ang介导的血管收缩、醛固酮释放、
16、促心肌和血管平滑肌增殖等效应降压特点：1）口服起效快，首过消除明显，作用维持久：24h平稳降压，36周后达最大效应2）不良反应较ACEI少： . 较少引起干咳及血管神经性水肿； . 仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠,五、血管紧张素受体阻断药,其他抗高血压药一、交感神经抑制药,（一 ）中枢性抗高血压药,中枢神经系统,抑制性神经元：2受体，兴奋 外周交感神经活性,兴奋性神经元：受体，兴奋 外周交感神经活性,代表药：可乐定、甲基多巴、利美尼定、莫索尼定等,（一 ）中枢性抗高血压药,可乐定 clonidine 【药理作用】中等偏强 抑制交感活性心收缩力，CO，肾血流量和肾小球滤过率不变； 胃酸分泌和胃
17、肠蠕动； 对CNS有镇静作用。,降压机制：选择性激动延脑孤束核及侧网状核交感神经突触后膜2受体外周交感活性BP；激动延脑侧网状核的咪唑啉I1受体外周交感活性BP；激动外周交感N突触前膜2受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈NA释放BP大剂量激活外周血管平滑肌上的2受体，收缩血管,可乐定 clonidine,可乐定 clonidine,临床应用适于中度高血压，尤肾性高血压或高血压兼溃疡病者不良反应嗜睡、口干（50%);久用引起水钠潴留；（与利尿药合用）恶心、眩晕、腮腺痛、阳痿；突然停药交感功能亢进症状。,甲基多巴 methyldopa,【作用与机制】降压作用与可乐定似，中等偏强。降压时伴心率，CO；外
18、周血管阻力，尤以肾血管阻力明显，不影响肾血流量和肾小球滤过率，尤适用于肾性/肾功能不良高血压患者。甲基多巴在脑内转化为-甲基去甲肾上腺素后激动中枢突触后膜2受体而降压,（二） 神经节阻断药,选择性与神经节细胞N1胆碱受体结合，妨碍ACh与受体结合，阻断神经冲动在神经节中的传递。阻断交感神经节A、V舒张外周阻力BP阻断副交感神经节心率、视力模糊、口干、便秘、尿潴留等仅用于高血压危象、主A夹层动脉瘤、外科手术控制血压樟磺咪芬（trimetaphan,米噻芬)、美卡拉明（mecamylamine)、潘必定(pempidine)、潘托安（pentolonium)等,（三）去甲肾上腺素能神经末梢药,利血
19、平：抑制NE合成、再摄取；促其排出囊泡 降压作用缓慢、温和、持久不良反应多，现已少用胍乙啶：抑制NE递质释放，耗竭囊泡内递质 作用迅速、强大、持久 易引起肾脑血流减少及水钠潴留 主要用于重症高血压,（四）扩张血管药,共同特点：机制：直接作用于小A松弛血管外周阻力BP缺点：激活交感心率、CO 心肌耗氧量诱发心绞痛 肾素活性血管紧张素、醛固酮水钠潴留、BP合用利尿药及受体阻断药纠正,肼屈嗪（Hydralazine,肼苯哒嗪）,特点：口服有效，舒张小A，对V作用不明显中效降压药，适于中、重度高血压机制：NOGCcGMP胞浆内Ca2+大剂量可导致全身性狼疮样综合征200mg/日，发生率1020%,硝普
20、钠（Sodium Nitroprusside）,【药理作用】硝普钠NOGCcGMP胞浆内Ca2+小A和小、微均舒张BP；抑制血小板聚集。特点起效快（约30s），作用强短效，停药3min内血压回升需iv drip,【临床应用】高血压危象严重高血压合并左心衰竭难治性心衰及手术时降压【不良反应】 BP头痛、心悸、出汗、呕吐滴注过快可致过度降压可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用,硝普钠（Sodium Nitroprusside）,抗高血压药物治疗的新概念,有效治疗、终生治疗保护靶器官平稳降压个体化治疗联合用药,抗高血压药的应用原则,1. 根据高血压程度选药- 体育活动、低盐等 2. 个体化治疗 年龄、性别、种族、疾病3. 高血压危象及脑病- 硝普钠/二氮嗪/速尿 4. 根据并发症选用药物 合并消化性溃疡 用可乐定 合并精神抑郁 不用甲基多巴利血平 合并心衰/哮喘不用-R阻滞药 合并肾功降低 用ACEI、CCB、甲基多巴 合并糖尿病 不用噻嗪类利尿药,思 考 题,抗高血压药物的分类可分为哪几类？各举一代表药。简述氢氯噻嗪、美托洛尔、硝苯地平、ACEI、哌唑嗪、可乐定的抗高血压作用机制及临床应用。为什么肼屈嗪等血管扩张药很少单用于抗高血压病而需与利尿药及-受体阻断药合用？,谢谢 !,
