1、护理在检验质量的作用,-分析前质量控制临床医学检验诊断中心,朴文花（MD，PhD） 2011年8月24日,为了保证检验结果的准确性、制度规范化、质量标准化、操作程序化，不断加强和提高质量管理。ISO在2003年颁布了医学实验室质量和能力的专用要求即 ISO15189,在ISO15189中，对医学实验室的“质量”和“能力”做了严格的要求，其中对质量和能力的解释为：质量：是指试验报告的准确,具有可重复性和可朔源性.能力：是指管理体系，人员素质，仪器装备，检测 系统，工作环境，生物安全，信息系统。核心：是建立实验室的全面质量管理体系,全面质量管理体系的实质是：强调过程控制，即用程序文件设定的规则，对
2、可影响实验结果的每一个环节加以控制，进而保证结果准确性。,在ISO15189的技术要素部分中，将医学实验室检验的全过程分为三部分,即分析前质量管理、分析中质量管理及分析后质量管理。,实验室管理层,实验室设施与环境要求,量值溯源和校准文件,检测项目操作规程,方法的选择,试剂鉴定及保存,仪器的校准及溯源,室内质控,工作与设备环境,人员敬业精神及技术素质,室间质控,技 术 管 理 层,处理投诉管理化文件及记录,具有经常与临床信息交流文件及记录,保存标本随时复查,临床科室或病人投诉,发出报告,用于临床诊断与治疗,结合临床资料分析实验结果,分析后质量控制,网络传送,重复试验,符合,符合,不符合,不符合,
3、分析中质量控制,临床医师,分析测定,实验结果与以前实验记录垂直分析,设备与校准物文件,各级人员岗位职责权限及相互关系,标本管理体系文件,检验科,检验科质量监督小组,标本处理,临床实验室全面质量管理系统,参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果,18,院长授权,内部审核,管理评审,保密制度,持续改进,文件控制,编写质量手册并组织实施,专人负责并有文件不符合项的控制,制定质量方针目标及服务范围,负责检验报告内容格式及确认的标准,授权每个人员资格及工作范围,建立文件限定哪些人员从事检测样本以外并有潜在利益冲突的工作并有人能管理,继续教育素质培养技术档案上岗考核,五S 管理
4、,有文件(措施)保证不正当压力的 影响对检验公证、诚实性,外部服务供应管理,指定实验室负责人,制定并定期评审 参考值及危急值制定,检验项目实验周期,计算机的维护及使用权限,制定实验结果不确定度,标本的合格及拒收标准与记录,纠正措施与程序,排除检验因素,解释实验室报告实验室咨询机构,对报告的补救处理,结果的分析,医生与病人投诉,不符合,报告的更改要求与权限,团队精神,参数内在联系分析,科主任授权的报告审核人,检验科全面质量管理系统,分析前的检验质量,在ISO 15189：2003（E）医学实验室质量和能力的专用要求中： 强调了医学实验室的质量和能力应能满足临床、患者、医护的需求，体现了医学实验室
5、在提供服务的全过程中的每一个环节的质量，有机地构成实验室的总体质量。“专用要求”在4.1.4、4.2.4和5.4条款中都强调了医学实验室检验前质量控制的管理要求和具体操作要求在卫生部颁发的卫医发（2006）73号 医疗机构临床实验室管理办法第十五条中明确要求：医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施、制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施。,分析前的质量控制是国内外医学实验室管理的热点，是我国质量管理最薄弱的环节，是影响检验结果的重要因素。国外文献报导在可分析出原因的不准确的检验报告中有60%-70%来自于分析前。,(Errors in cl
6、inical laboratories or errors in laboratory medicine? Plebani M. Clin Chem Lab Med. 2006; 44(6):750-9),检验与临床沟通现状,沟通是个难题：缺乏、单向、被动、不通畅， 导致误解和抱怨集中体现在检验质量差错的责任认定上检验质量差错：有研究表明 70%以上来源于分析前环节,检 验 全 过 程,医生选择正确的检验项目 开具申请单 通知患者准备 护士采取标本 护士或卫生员运送标本 实验室接收并处理标本 分析测定 审核确认检验结果 发出检验报告 临床反馈信息 正确应用报告,（分析前分析中分析后）,分析前程
7、序（pre-examination procedures）,按照时间的顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序启动时终止的步骤。包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室，并在实验室内进行传输。,临床在分析前检验质量管理中的作用,临床医师： 正确填写检验申请单，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、临时诊断、检验项目等，并告知患者检查前的禁忌和注意事项。临床护士：采集标本前要认真核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号等信息，根据检验项目的要求，合理选择采集标本器具，如抗凝或不抗凝，抗凝剂的比例等，同时要提前告知患者检查前的禁忌和注意事项临床护士或标本运送人员：采
8、集后的标本在送往检验科前要再次进行认真核对包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号等信息，并进行登记后按要求及时送检检验人员： 接收送检标本时,要严格核对患者信息和标本质量，对不合格标本拒收并说明原因进行登记记录签收。,分析前质量管理,1.规范设计检验申请单2.正确填写检验申请单3.制定采集标本的SOP文件4.制定不合格标本的拒收标准5.建立详细的标本接收登记制度,护士采集标本 分析前质量管理,1.根据试验的要求,做好采集标本前对患者的要求和准备；2.注意药物、病理、生理物质对试验的干扰；3.具备规范,熟练的标本采集技术；4.建立和严格遵守标本运输和保存条件；5.标本采集器具品质合格，选用
9、正确。,采集标本前注意的问题 患者准备(饮食、情绪、状态)采血时间(根据检验项目需要)药物对检验结果的影响,常见的生理性因素：年龄、性别、体重、时间、季节、海拔高度、妊娠、月经周期。生活因素：饮食、饮酒、吸烟、运动、应激、药物等。,生理性变异,1.年龄 与年龄增长有关的项目如碱性磷酸酶、红细胞和白细胞数量、肌酐清除率、抗利尿激素、甲状腺素、性激素等。 对因年龄的变化而影响检验结果的检验项目，应针对不同年龄段制定不同的参考范围，而不能使用相同的参考范围。,生理性变异,2.性别 性别不同导致检验结果差异的检验项目如红细胞数量、血红蛋白含量、肌酐和肌酸激酶、性激素等。 其原因可能是由于肌肉质量、激素
10、水平以及器官特异性的不同，从而引起检验结果的差异。因此，应根据不同的性别制定不同的参考范围。,生理性变异,3.体重 体形肥胖者血液中尿酸（）、总胆固醇（）、胰岛素（）、乳酸脱氢酶（）均较正常体重者高，体形肥胖的男性较瘦体形者血液中的谷草转氨酶（）、肌酐（Cre）、尿酸（）、总蛋白（）等水平更高。,生理性变异,4.时间 随时间变化呈周期性改变的检验项目有；如皮质醇(早晨8点，下午4点)、白细胞和嗜酸性粒细胞等。只要统一采集检测标本的时间，即可避免随时间变化呈节律性改变的检验结果的误差。,生理性变异,5.季节变化 季节变化影响较大的项目有维生素D、三碘甲状腺原氨酸（）等。当病人在不同的季节来检查这
11、些项目时，应考虑季节变化带来的影响,生理性变异,6.海拔高度 因海拔高度发生改变的检验项目有：如红细胞数、血红蛋白含量，肾素、转铁蛋白，雌三醇、尿液肌酐及肌酐清除率等。当病人在两个不同的海拔高度地区做相同项目的检测时，应考虑海拔高度对检验结果的影响。,生理性变异,7.月经 月经周期是成熟女性的正常生理过程，在月经周期的不同时期，与女性相关的各种激素的含量也有所不同。因此，雌二醇、促卵泡激素、促黄体生成素、黄体酮等激素检测，其参考范围亦应随月经周期的变化而制定不同的参考范围。,生理性变异,8.妊娠 妊娠是女性特殊的生理过程，妊娠期间因血液稀释，使血液中的微量元素、红细胞数量、总蛋白、白蛋白、尿酸
12、等检验项目结果降低。因此，对于孕妇的检验结果应充分考虑妊娠的影响。,生活影响因素,9.饮食 餐后会引起血液中甘油三脂（TG）和葡萄糖（Glu）的增高。同时在餐后采集的血液标本，其分离后血清常呈乳糜状，干扰比浊法和比色法测定的检验项目的结果。常素食与非素食者血液中尿酸（）、尿素（）和血氨含量有明显差异。因此，为了减少饮食因素的影响，血液标本采集前，应禁食至少12小时。,生活影响因素,10.饮酒饮酒后24小时血糖降低,乳酸升高。长期饮酒由于乙醇的细胞毒素作用，可以使血液中谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转肽酶（-GT）的含量升高。,生活影响因素,11.吸烟长期吸烟导致血液中血红蛋
13、白浓度升高、红细胞数量、白细胞数量增加。还可使生长激素、皮质醇、肾上腺素、癌胚抗原等水平升高，免疫球蛋白降低。,生活影响因素,12.运动剧烈运动可使血液中谷丙、谷草转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶的活性以及肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇、促肾上腺皮质激素、生长激素的水平升高。因运动大量出汗导致白蛋白、钾、钠、钙浓度升高。乳酸的增加则由于运动过程中糖无氧酵解增多所致。因此，病人在采血前应避免长距离行走、跑步或爬楼。,生活影响因素,13.应激：在情绪紧张、恐惧、兴奋、寒冷等应激状态下，导致促甲状腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素、促肾上腺皮质激素和生长激素的升高，而胰岛素则减低，并引
14、发一些相关指标的改变。应建议病人在安静状态下采集样本。,生活影响因素,14.药物由于某些药物本身或其代谢产物因颜色、荧光、氧化还原等会干扰检测过程，影响检测结果。因此,在采集样本前，应暂停使用对所检测结果有直接影响的药物，减少药物对检测的影响。,综上所述，生理和生活等因素直接影响标本采集前患者的准备，是影响标本质量的重要因素之一。因此，出现检验结果与临床表现不相符的情况后，在查找原因时,不能忽略生理和生活等因素的影响。,小结：,对策：原则上应在患者平静、休息状态下采集标本，特别是血液标本。因为患者对采集标本时的恐惧、紧张，有时会造成标本采集的失败。有研究指出，患者处于激动、兴奋、恐惧状态时，可
15、使血红蛋白、白细胞增高。,几种常用抗生素对部分检验项目检测结果的影响,青霉素 苯 唑 氨苄 羧苄 头孢 头孢 硫酸 硫 酸 G钾 青霉素 青霉素 青霉素 噻酚钠 噻肟三嗪 链霉素 庆大霉素WBC RBC Hgb PLT ALT AST Amy ALP CK LDH T-Ch GLU Bil BUN ,几种常用镇静剂对部分检验项目检测结果的影响,安定 利尿 苯巴比妥 奋乃静 苯妥英钠 氯丙嗪 WBC ？ RBC ？ Hgb ？ PLT ？ ALT AST ALP Ch Glu Bil BUN Ca 尿蛋白 尿 糖 ？ ,输血/输液,输血/输液 影响被分析物 趋向 电解质 钾/钠/镁 升高 葡萄糖
16、 葡萄糖 升高 无机磷 /钾 降低 淀粉酶 / 胆红素 降低 右旋糖苷 凝血酶原时间 降低 蛇毒凝血酶时间 降低 总蛋白 升高 血细胞分析 假性凝集 -球蛋白 病原性微生物感染期 血清学检验 假阳性 输血 血液Ph 降低 血凝试验 抑制,溶血标本,项 目 红细胞/血浆 溶血标本/正常标本 Cl 0.50 1.05 Na 0.11 0.81 K 22.7 1.91 P 0.78 -2.64 Ca 0.10 0.96 ALT 6.7 2.2 AST 40.0 3.59 LDH 180.0 8.04 CK 0 14.08 Cr 1.63 1.94 UA 0.55 0.5 GLU 0.82 0.91
17、BUN 0.82 1.14,血液内不同浓度维生素C对实验项目的影响,口服剂量（3次/日） 晨尿维生素C（mg/L） 100 mg/次 37.322.6 200 mg/次 96.137.5 300 mg/次 317.491.3 400 mg/次 622.8175.8,口服不同剂量Vic不同时间尿内Vic浓度,不同浓度Vic对尿干化学检查结果的影响, ,标本 （1） （2） （ 3） （4）,前 30 60 120 240,给药前,（单位）,大剂量青霉素注射后对干化学检测尿蛋白的影响 药物剂量 给药后 0.5 1 2 3 4 5 6 240万 + - + 240万 + - + + 320万 + -
18、 + + 320万 + - - + + 480万 + - - - + 480万 + - - - + +,标本采集时注意的问题采血的部位采血时的体位止血带的影响输液的影响抗凝剂种类和量的影响,采血部位不同对WBC、RBC、Hb测定结果的影响,50例正常人和30例患者不同部位的WBC结果,*以耳垂血的WBC结果为标准划分（低WBC4.0，高WBC10.0),压迫带压迫时间40秒，总蛋白增加4%、AST增加16%； 超过3分钟，局部血液浓缩，血清铁、血清钙、酸性磷酸酶、酸溶性蛋白、血钾升高乳酸升高、 pH减低。,采血姿势和止血带的影响 卧位、坐位、立位不同姿势采集之标本，检验结果也有所不同，正常人立
19、位血浆总量比卧位减少12%左右，引起Hb、WBC、RBC、HCT、脂类、蛋白等值变化。止血时间过长会引起凝血系统变化，反复攥拳会使血钾升高。,抗 凝 剂 的 影 响,H对抗凝剂用量血浆的影响,不同抗凝剂对CBC检查的影响,溶血标本的影响与处理溶血的标本不能使用或经临床同意用发现溶血标本要排除体内溶血的可能规范采血步骤，改正不良采血习惯注意采血用具和试管材料的质量妥善处理溶血标本，及时通知临床,影响试验结果的生理因素一、饮食二、运动三、生理节奏四、应激能力五、体位六、药物,患者的准备,作好对患者的解释工作，消除患者的顾虑 指导患者如何进行合作 避免饮食、药物、运动、情绪等影响,患者准备的要点,进
20、食可改变血液成分如：葡萄糖、甘油三酯 氨基酸：羟脯胺酸激素：胃泌素（升高23倍）胰岛素 钾、磷生长激素,饮食 对试验结果的影响,饥饿 可影响试验结果,胆红素、胡罗卜素多数垂体激素甲状腺激素、睾酮、雌激素 粪便脂肪应于试验前812小时禁食（多数试验）,食物 影响测定过程,吸收到血液中的成分可产生浑浊,颜色而干扰测定。 有些成分可能参与测定的化学反应产生干扰。,试验对食物的特殊要求,举例,葡萄糖耐量试验前三天要给患者足够的碳水化合物,肌酐清除率试验前不能进食富含肌酐的食物（如肌肉）,肌酸激酶（CK） 谷草转氨酶（AST） 乳酸脱氢酶（LDH） 尿酸（）（男性,可能因排泄减少）内分泌素(卵泡刺激素、
21、黄体生成素、 泌乳素、性激素)（停止运动后数日可恢复正常）,运动 的影响,长期运动可导致：,长期卧床,血浆蛋白质、白蛋白均明显下降 和蛋白结合的物质也有一定的下降 尿氮、钙、钾、钠、磷等的排除增加,立位：水和电解质从血管逸出，血浆蛋白、酶类、钙、铁、激素类、红细胞比积、某些药物等浓度增加（5%8%） 坐位：从立位到坐位，水的再平衡分布需要15分钟 卧位： 从坐位到卧位，水和电解质回到血管，血浆蛋白及和蛋白结合的物质可降低10%15%如醛固酮测定:要求采卧位(起床前)和立位(起床后活动2小时)的血液标本,体位的影响,从立位到卧位时血液成分的变化,试验项目 下降（%）,Hb 4(017) Hct
22、6(49) K 1(03) Ca 4(27) ALT 7(414) AST 9(611) ALP 9(511) IgG 7 IgA 7 IgM 5 甲状腺素 11 甘油三酯 6,儿茶酚胺 胃泌素 皮质醇 生长激素（可达正常的10倍） 免疫球蛋白 维生素B12 碳氧血红蛋白 Hct,尼古丁,决定于每次的饮酒量和饮酒时间的长短 葡萄糖 甘油三酯 GGT HDL-C（与饮酒量相关）,乙醇,标本采集时间根据检验目的选择1）空腹采血 （受进食影响的试验）2）随机时间 （多为急诊情况应用）3）特定时间 （视试验的要求而定）采血部位 静脉 毛细血管 动脉,标本的采集,毛细血管血和静脉血常见成分的区别,毛细血
23、管血静脉血 两者无区别 毛细血管血静脉血 （ %） （%）葡萄糖 1.4 磷 胆红素 5.0钾 0.9 尿素 钙 4.6 钠 2.3 总蛋白 3.3,标本采集时的质量控制,标本采集时应规范操作，以减少误差；毛细血管采血时应避开伤损部位，避免挤压皮肤，血液应自然流出；静脉采血时压脉带压迫时间不宜太长；动脉采血后应立即与空气隔绝，阻止血气交换； 容器要干净，干燥，避免强力振荡引起溶血；血液标本采集后应立即送检；抗凝的标本其比例要准确，必要时需修正；尽量避免输液时采血，因可干扰测试结果。,大静脉的血流被止血带压迫阻塞时，引起静脉滤过压升高。液体和低分子量的物质通过毛细血管逸出，使血液相对浓缩。,影响
24、标本采集的问题,应用止血带的影响,静脉压持续升高，流到组织的新鲜血液减少，但细胞代谢继续进行，使静脉内的代谢产物增加，如乳酸堆积会使钾从细胞中漏出，血钾升高。采血时令患者握拳、松拳的动作也会增加代谢速率。用止血带时紧握拳1分钟可使血钾升高11.5mmol/L。,细胞内含物的漏出,静脉闭锁1 3分钟内血清成分改变举例,0 40 80 120 160 200 240（秒）,在连续系止血带的期间，血清白蛋白、钙、尿素氮百分比的改变,百分比变化,白蛋白钙尿素氮,0-2-4,4,8,12,16,前臂静脉连接紧密，采血静脉易被旁侧输液静脉液体污染，因此，不能在输液同测手臂静脉取血,静脉输注液体的污染,举例
25、： 如血液污染EDTA- K，会使血 K升高，Ca和 Mg降低，并使CK、ALP活性降低。,抗凝剂的污染,标本的唯一性标志： 标签不贴错，注明科室、床号、姓名、病历号、送检标本类型、标本采集时间。采血技术： 避免溶血，如采血不顺利、血液混匀过度、容器不清洁等都会导致标本溶血。建议重新采血。,1、遵守采血的一般注意事项2、核对是否需要空腹3、采血前避免用药，或注明患者用了什么药4、注明采血的日期及时间 5、某些试验需要注明采血时病人的体位6、血液按下列次序注入颜色正确的相应容器内 血培养管 无添加剂的试管 凝血试验试管 有肝素的试管 EDTA-K3抗凝试管 草酸盐/氟化物抗凝管,血液检查,7、止
26、血带应用不超过1分钟8、不能在输液侧的手臂或装有透析管的手臂取血9、为避免引起蜂窝组织炎，不要在做过乳腺手术和腋窝淋巴结手术的一侧手臂采血10、血液采出后避免剧烈摇动11、在给抗生素前做血培养，在发烧时取血，于半小时内在两到三个静脉处采血培养12、毛细血管（手指、耳垂、足跟）也可用于采取血标本,1、遵守尿液采取的一般注意事项2、用第一次晨尿进行尿液常规检查3、随意尿可在任何时间留取尿液标本4、中段尿；令患者先排去开始一部分尿液后，用一个消毒的容器留毫升中段尿液，盖好容器后，在令患者继续排空尿液5、定时混合尿液或24小时尿液（应指导患者计时和留取方法）,尿液标本,6、有些尿标本需要加防腐剂，有些最好放在冰上或冰箱内7、不能排尿的患者需用导尿管8、婴幼儿可用一次性的U形袋，固定好位置留尿9、在化验单上注明能影响结果的用药,1、遵守粪便留取的一般注意事项2、将粪便取在有密封盖的容器内3、不要混入尿液或卫生纸4、进行粪便隐血、白细胞、脂肪定性检查，只需 留取任意一次少量粪便 5、对某种特殊物质的定量检查，至少连续留三天 的全部粪便6、有些试验要在进行前限制饮食7、要考虑到其他计划中的检查对粪便检查结果的 影响，如钡餐造影8、应30分钟内送检，否则可在冰箱保存2小时,
