采集国家重点保护野生植物申请表 （样表）申请单位、个人 XX 苗圃单位地址、邮编 要求详细到县区、街道、门牌，邮编 XXXXXX联 系 人要求填写此次申请行为的直接责任人（如张三）联系电话 固定电话（区号+号码） 、手机号采 集 目 的 因种源培育的需要XX 省（自治区、直辖市） XX 地区（市）XX 县采 集 地 点XX 乡（镇） XX 村 XX 林班物种中文名 学 名 保护级别 采集部位 采集数量南方红豆杉 Taxus wallichiana var.mairei级 种子 XX 千克采集时间： 自 XX 年 XX 月 XX 日至 XX 年 XX 月 XX 日申请单位、个人签字（签章）：XX 年 XX 月 XX 日县级林业行政主管部门意见：经办人：XX审核人：XX签发人：XXXX 年 XX 月 XX 日（加盖公章）省级林业行政主管部门意见：经办人：审核人：签发人：年 月 日（加盖公章）说明：1.采集地点需注明至村或林班。2.采集数量填写株数、枝数或重量（kg） 。
