1、李 金 茂,甲状腺手术喉返神经损伤及预防,前 言,一、喉返神经损伤发生率,国外文献报道发生率为2171国内文献报道发生率为0.552唐都医院2003年至2013年，共施行各类甲状腺手 术3105例，共发生RLN损伤58例，占1.9%。,1.Ardito G，Revelli L，D Alatri L，et a1Reviaited anatomy of the recurrent laryngeal nervesJAm J Surg，2004，187(2)：2492532.刘春萍，黄韬甲状腺手术喉返神经损伤的原因及处理探讨J中国普外基础与临床杂志，2008，15(5)：314-317,二、喉返神经
2、解剖,RLN的行程RLN的分支及变异 喉返神经的分支 非折返性喉返神经RLN与甲状腺下动脉的关系,1、喉返神经的行程,2、喉返神经的分支 (1),越靠头侧分支的机会越多,2、喉返神经的分支 (2),A) Normal anatomy of the recurrent laryngeal nerve. Note that on the right side the recurrent laryngeal nerve hooks around behind the subclavian artery, while on the left side this nerve passes around
3、behind the aortic arch before ascending in the neck. B) When there is a vascular anomaly of the right subclavian artery, the recurrent laryngeal nerve no longer recurs around this artery but proceeds from the vagus nerve in a more transverse direction to the larynx. In such a situation, the nerve is
4、 much more likely to be damaged during operation unless care is taken to visualize its course in the neck.,3、喉返神经的变异,4、喉返神经与甲状腺下动脉的关系（1）,RLN与甲状腺下动脉之间并不存在某一恒定的位置关系。有以下5种类型：RLN位于甲状腺下动脉及其分支的前方RLN穿行于甲状腺下动脉两分支之间 RLN在甲状腺下动脉及其分支的后方 甲状腺下动脉穿行于RLN的分支之间RLN的分支与甲状腺下动脉的分支相互夹持,4、喉返神经与甲状腺下动脉的关系(2),手术术式和次数手术医师经验是否显露
5、RLN,三. 甲状腺手术喉返神经损伤的常见原因,术式的选择直接影响了RLN损伤的发生，甲状腺切 除越多越易发生RLN损伤。甲状腺癌手术中RLN损 伤率较高与其选择全切除有关。手术后造成组织粘连，再次手术容易出现RLN损伤。,1. 手术术式和次数,RLN损伤发生率与手术医师的训练和经验亦密相关，初始作甲状腺手术的医师其RLN损伤较低，取得一定经验后其发生率反而有所增高，然后随着经验的积累会逐渐有所下降。,2. 手术医师经验,甲状腺手术是否常规解剖和显露RLN，一直存在争议。反对显露者认为显露RLN的过程其本身就容易损伤RLN，过多的显露可能使局部术后粘连、疤痕形成而压迫神经，因而主张不必常规显露
6、RLN。赞同显露者认为这是减少神经损伤的必要措施，在手术过程中很少会导致永久性神经损伤，即使有损伤也是暂时麻痹而最终能复原。,3. 是否显露喉返神经（1）,显露或是不显露RLN各有利弊，最重要的是在手术中如何 正确掌握显露RLN的适应证，不盲目地对所有病人实行 常规显露。切忌在手术者缺乏应有的有关RLN应用解剖知识或辨别RLN 的能力时而盲目去显露神经，同时也不要因刻意追求全 程暴露神经而过多剥离从而引起营养神经的小血管的损 伤，反而导致了RLN的损伤。,3. 是否显露喉返神经（2）,对于外科医师来说，显露RLN是一件较高难度、 富有挑战性与刺激性的事。显露RLN操作总的原则：精细化被膜解剖技
7、术,四. 如何寻找喉返神经？（1）,在甲状腺下动脉下方寻找在RLN入喉处寻找在甲状腺侧后方寻找右侧RLN可在颈动脉鞘内侧缘寻找以肿大淋巴结作为寻找RLN的标志,四. 如何寻找喉返神经？（2）,2. 在喉返神经入喉处寻找,在甲状腺下动脉下方寻找在RLN入喉处寻找在甲状腺侧后方寻找右侧RLN可在颈动脉鞘内侧缘寻找以肿大淋巴结作为寻找RLN的标志,四. 如何寻找喉返神经？（2）,5.以肿大淋巴结作为寻找喉返神经的标志,肿大淋巴结,熟悉正常解剖及变异。手术操作精细。在腺体背面内侧向下分离时，不得超过甲状软骨下角平面。分离甲状腺下极和结扎甲状腺下动脉时，采用精细解剖技术，紧贴甲状腺被膜分别结扎甲状腺下动
8、脉各分支 。,五. 预 防 （1）,分离腺体背面及解剖甲状腺下动脉主干时，切勿将腺体过于内翻，以免损伤位于腺体背面的RLN。行腺体大部或次全切除时，切断甲状腺峡部后，分离腺体内侧或钳夹切除腺体，不得过度深入腺体背面，保留腺体背面内侧被膜的完整，楔形切除大部分腺体，使其背面留有约0.5cm厚的组织 。,五. 预 防 （2）,腺体切面止血或缝合时注意不要钳夹过多组织，缝针不要刺入过深，以免穿透被膜缝住神经，且缝线应与神经轴保持平行，以免误扎神经 。鉴于右侧RLN损伤的机会较多，作两侧腺体大部分切除时，右侧可多保留些组织，左侧可多切或全切腺体。,五. 预 防 （3）,在Berry韧带附近有较多来自气
9、管、食管的血管分支，分离时要小心，出血时不能盲目钳夹，以防副损伤。术中进行RLN实时神经监控(神经监护仪)，可准确地进行神经定位和判定神经功能状态，从而减少医源性神经损伤。,五. 预 防 （4）,个体化显露RLN，以下情况应解剖RLN： 甲状腺癌需行甲状腺全切时应常规显露RLN予以保护 良性病变如果位于后被膜部、气管旁、病变广泛或较大，与RLN接近 巨大甲状腺肿行全切或次全切时，因常有RLN移位，估计操作困难，最好予以显露保护无论良恶性疾病，拟行一叶全切时，均应显露保护,五. 预 防 （5）,总之，甲状腺手术以喉返神经为起点，亦已喉返神经为终点。只要熟悉各种各样解剖变异，术中做到心中有数，就不会落入陷阱，手术就会安全。 展望未来，随着技术进步，“喉返神经”将成为过去，我们将迎来“甲状旁腺”时代，旁腺的保护是我们目标。,小 结,谢谢!,
