1、 乙类大型医用设备更新 申 请 表 设备名称 医疗机构 名称 所在省（区市） 填报日期 牡丹江市 卫计委 制 1 填 表 说 明 1、 凡申请 更新 乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。 2、 “日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请 更新时的上一年度数据。 3、“配置许可证号”指由卫生厅颁发的乙类大型 医用设备配置许可证编号。同时，将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。 4、“出厂时间”指具体到货时间。 5、“配置时间”指设备具体到货时间 6、“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次、年均开机天数和故障天数等情况。 7、“更新理由”应具体说明更新设备的理由，
2、包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。 8、“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。 9、 本表 一 式 三 份 。 医疗机构、 县（市）区 卫生行政部门、市 卫计委 各存一份。 2 一、基本情况 医疗机构全称 法人代表 姓名 联系人 医疗机构 等级 联系电话 详细地址 编制床位数 卫生技术人员数 日均门急诊人次 年 手术人次 二、 更新设 备情况 设备全称 设备型号 配置许可证号 出厂时间 配置时间 使用情况 （包括 每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数等 ） 更新理由 （可另附加页 说明） 对拟更新设备的处理意见 3 拟新装备设备型号及有关情况 三、医疗机构 负责人签名 单位公章 年 月 日 四、县 区 卫计委 意见 负责人签名 单位公章 年 月 日 五、市 卫计委 意见 负责人签名 单位公章 年 月 日
