1、第十章 老年人的用药问题,随着科学的进步，生产力的发展，人民生活水平的不断提高及卫生保健事业的改善，人类的出生率与死亡率下降,人口平均寿命显著延长。 按世界卫生组织的标准，60岁以上老年人口占人口总数的10以上，称人口老化，该国家或地区亦称为老龄化社会。,我国解放前人口平均寿命仅35岁左右 ，新中国成立后，尤其在我国实行改革开放以来，人口平均寿命亦有很大幅度提高，目前，我国人口平均寿命为75岁。 老年人口迅速增长，我国老龄人口总数已超过1.2亿，是全世界老人最多的国家。上海(13.96)、浙江(10.44)、北京(10.27)等率先进入老龄化社会。,第一节 概 述,随着年龄的增长，老人机体组织
2、、器官结构逐步退化，生理生化功能亦逐步衰退。 老人往往同时患有多种疾病。老年患者对治疗疾病的药物反应和药物体内过程也同样地发生相应改变。 老年患者用药品种多、时间长，不良反应发生率亦高。 这种老年人医疗保健及疾病治疗的特殊性致使对老年患者合理用药、安全有效用药的研究显得非常迫切和十分重要。,第二节 衰老的特征与学说,一、血管系统的变化 心肌细胞数减少 ，细胞体积增大,心肌中纤维细胞增加 。老人心脂肪与结缔组织增加。瓣膜增厚 、硬化 。心肌收缩力降低，充盈受限 7180岁与2130岁相比，心输出量约减少40，每年下降约l ；左室充盈度降低，到80岁时其充盈度已降至60。易引起心功能不全、缺血性心
3、脏病。老人动脉血管硬化,弹性减弱 ，外周阻力增加，血压增高。组织、器官血液灌注减少。肝和肾血流量,减少,使肝、肾对药物的转化和消除能力改变。,第三节 老人各系统组织结构与功能的改变,老年人易出现直立性低血压，对、受体阻断药、钙通道阻滞药及抗心律失常药比较敏感，而对受体激动剂和维生素则相对不敏感。,二、呼吸系统的改变,30岁以后，呼吸系统逐渐出现退行性改变， 60岁则为20岁肺功能的75，80岁已降至60。老年人肺组织弹性下降、肺组织和胸廓顺应性降低、肺气肿、呼吸肌张力下降、肋软骨钙化、椎骨骨质疏松等，导致老年人肺活量减少，功能残气量增加,肺功能降低。故老年患者易胸闷，疲劳思睡，咳嗽效力下降，痰
4、液不易咳出。 老年人由于肺部毛细血管网减少，心排出量降低,肺气肿或慢性炎症导致肺血管床缩小,使肺血流量减小,肺血管阻力升高,易致肺心病。,三、消化系统的改变,老年人消化系统组织与功能逐步衰退，食欲下降。胃、肠黏膜逐步萎缩，血流减少，腺体萎缩，分泌减少。老年人神经节细胞进行性减少，对胃肠道及食管平滑肌支配异常致使蠕动减弱,消化、吸收功能降低。 胃肠道运动及分泌失调易致功能性疾病，如慢性胃炎、溃疡病、排便困难，习惯性便秘、胆石、癌症。肛门括约肌张力下降，有时可引起便失禁。,四、泌尿系统的改变,随着年龄的增加， 肾组织进行性萎缩，重量减轻，80-90岁的肾单位减少 40%-50%，肾血流量减少，肾小
5、球的滤过率下降32，肾小管排泌功能下降30，再吸收作用也有一定减退，50岁后尿浓缩能力每10年约下降5， 老年人膀胱肌肉萎缩，容量变小，膀胱括约肌萎缩而功能减弱，故易出现尿频、尿急、尿外溢 ，甚至尿失禁，60岁后约有35良性前列腺增生，使尿流减少而增加尿潴留的危险，也可引起尿失禁。,在应激情况下，常不能有效调节水和电解质的紊乱，对药物的排泄减少。 应用以原形从肾排除的药物如依他尼酸、呋塞米、布美他尼、噻嗪类利尿药、地高辛、氨基糖苷类抗生素等应调整用量，,五、神经系统的变化 人体的衰老,内部组织结构和器官功能逐渐衰退。人脑重量逐渐减轻。30岁人脑平均重量约为1400 g，70岁时为1330 g,
6、 约减少5，90岁时约为1120g,减少20。脑细胞数减少及密度下降、脑皮质和脑白质减少，伴有脑室扩大。,老年人易出现脑萎缩, 最易发生在大脑和小脑，次为黑质和蓝斑核。如黑质退化、萎缩,老人易患帕金森病。蓝斑核受累易发生睡眠障碍。 脑萎缩主要是神经元丧失所致，神经细胞浆内脂褐质沉积，胆碱能纤维和多巴胺能纤维普遍退化，乙酰胆碱酯酶活性下降，胆碱能受体数目减少，乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺及广氨基丁酸水平降低，从而减少了突触与突触间的信息传递. 老人神经传导速度减慢，反应迟钝,对外界的环境变化反应和调节亦明显下降。女性尤为明显。,老年人脑动脉硬化,血管阻力增加、血流减少、易引起脑缺血
7、、栓塞、脑出血、脑梗塞。对药物敏感性改变,如对地西泮及抗胆碱药敏感性增高，不良反应增多。,六、内分泌系统功能的改变,性激素分泌下降 男、女性功能下降，打破了丘脑-垂体-卵巢之间的平衡，出现更年期综合征。成为心脑血管疾病和骨质疏松等多种疾病的诱因。女性较男性衰老早10年左右；,老年人糖皮质激素受体减少，对糖皮质激素的反应降低。老年人糖皮质激素对葡萄糖转运与代谢的抑制作用比青壮年低35倍；甲状腺组织与功能衰退，T3减少，老年人基础代谢率降低；,肾上腺组织与功能下降皮质醇分泌减少，但其代谢减慢，故血中皮质醇含量变化不大。老年人对ACTH的反应性下降导致老年人保持内环境稳定与应激能力降低；松果体组织与
8、功能衰退。分泌的胺类和肽类激素减少，与下丘脑、垂体、甲状腺、肾上腺和性腺之间的平衡失调，是老年人发生睡眠障碍的主要原因。,七、免疫系统功能的改变,人免疫功能的下降与机体衰老平行。老年人胸腺萎缩，T细胞分化、成熟和功能表达极度降低。导致B淋巴细胞对抗原刺激的应答反应下降。老年人自身免疫功能增加，免疫系统也攻击自身组织，引起机体的感染、衰老、死亡。,第四节 老年人药动学与药效学的特点,一、老年人药动学特点 老年人随着年龄的增加，导致药物在体内的浓度增加，血浆半衰期延长，易发生药物过量或不良反应。(一) 药物的吸收 1、胃液 PH的影响：胃液 PH 升高,一些口服剂型的药物崩解速度延缓，溶出度降低，
9、药物吸收减少。 药物吸收的主要部位在小肠,胃液 PH 改变对其吸收影响不大。吸收铁、钙、半乳糖、维生素B1、B6、B12、木糖等所需的酶及糖蛋白等载体分泌减少,因而吸收减少。,2、胃肠活动度的影响,胃排空速度减慢,固体剂型的药物进入小肠的时间延迟，血药达峰时间延迟，峰浓度下降，液体剂型药物不受此影响。在近端小肠吸收的药物，胃排空减慢，可使吸收增加。肠蠕动减慢，药物在小肠转运时间延长,吸收增加。,3、 胃肠与肝血流的影响,老年人胃肠道与肝血流量减少4050,可能使药物经胃肠道吸收量减少。地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺和氢氯噻嗪等的吸收都将明显减少。普萘洛尔、拉贝洛尔等的首关效应减弱,血药浓度升高。,
10、（二）药物分布,1、机体组成成分的影响 随着年龄的增长 ，人体总水量逐渐减少，而脂肪含量却明显增加。从1560岁间，人体脂肪由18增至36(男性)或3348(女性)。因此 ，脂溶性药物如地西泮、硝西泮、利多卡因、氯丙嗪、苯巴比妥在老年人更易分布至周围脂肪内，使分布容积增大,导致贮存积累,药效延长，可能增加不良反应。水溶性药物如乙醇、吗啡、地高辛、哌替啶、西咪替丁等则更集中于中央室，使分布容积减小，血药峰浓度较高，作用加强。,(二) 血浆蛋白结合率改变的影响,老年人血浆蛋白随年龄增长而减少，游离药物浓度也往往升高，加之表观分布容积增加，使药物的作用增强，易出现不良反应。如老年人在应用华法林、保泰
11、松、苯妥英钠、哌替啶后，游离型药物明显高于年轻人。,血浆蛋白结合率高的药物如华法林、呋塞米、保泰松、地西泮、普萘洛尔、甲苯磺丁脲、丙米嗪、洋地黄毒苷、苯妥英钠、奎尼丁等(85)竞争性置换，较易出现不良反应。,三、药物代谢,年龄的增长肝脏重量减轻；血流量减少，蛋白合成减少；肝微粒体酶系统的活力降低。随着年龄的增长，许多药物的代谢速度减慢，半衰期延长。,如地西泮的t1/2延长与年龄的增长呈正相关,毒性反应率也相应增加。20岁时t1/2 为20 h ，80岁以上约为90 h，其毒性反应也从1.39升至7.139。故老年人地西泮剂量应减半 。巴比妥类、对乙酰氨基酚、吲哚美辛 、氨茶碱和三环类抗抑郁药等
12、在老人的血浓度较年老人高一倍,其剂量应降至年青人用量的1/21/3。 老年人应用经肝代谢的氯霉素、利多卡因、普萘洛尔、洋地黄毒苷、氯氮卓等易出现毒副作用。,四、药物排泄,老年人肾重量较年轻人低20,肾小球减少30 50 ,肾血流量降低40 50 及肾小球滤过率降低35 。老人肾对药物的排泄能力下降，排泄速度减慢，半衰期延长，易出现蓄积中毒。,如地高辛、氨基糖苷类抗生素、青霉素、苯巴比妥、磺胺类、普萘洛尔、普鲁卡因、可乐宁、卡托普利、依那普利、非固醇类抗炎药、雷尼替丁、降血糖药及别嘌醇等药应酌情减量。,二、老年人药效学特点,（一）心血管系统变化对药效学的影响1、对降压药敏感：老年人血管感受器敏感
13、性下降，心脏本身和自主神经系统反应障碍，故血压调节功能不全。用降血压药易引起体位性低血压。 降压药包括：利尿药、受体阻断药、亚硝酸酯类、吩噻嗪类、左旋多巴、抗高血压药、三环类抗抑郁药等。,2、对肾上腺素受体介导的功能改变：老人体内腺苷酸环化酶活性降低, 受体数目减少,对药物亲和力下降,异丙肾上腺素所致的心率加快效应减弱，受体阻滞药减慢心率作用也减弱。3、对抗凝血药敏感：老年人凝血功能减弱，抗凝血药用量酌减。4、对洋地黄类强心药敏感：用量酌减。,二、神经系统系统变化对药效学的影响老年人中枢神经系统功能衰退，易患神经衰弱、更年期抑郁症、老年期痴呆症及帕金森病等疾病。 老年人脑血流量减少、脑内酶活性
14、减弱、一些递质数量、受体数及亲和力发生变化,对药物敏感性可能发生改变，影响药效。,老年人对苯二氮卓类的敏感性高于年轻人，宿睡不良反应比年轻人多2倍。对巴比妥类与吗啡更敏感。 老年人易患情绪抑制症，利血平氯丙嗪抗组胺药易引起抑郁和自杀倾向。氨基糖苷类抗生素易致听力损害,（三）内分泌系统变化对药效学的影响,老年人内分泌功能减退,女性易发生更年期综合征、骨质疏松,可给少量雌激素。老人对糖皮质激素敏感性增高,易引起骨质疏松、自然性骨析。老人对胰岛素和低血糖耐受力下降,易发生低血糖反应。老人体液免疫与细胞免疫功能降低,感染时如病人无肝肾功能障碍时可稍增加剂量延长疗程。,第五节 老年患者用药的基本原则,1
15、、选药合理 了解其疾病史，用药史及目前用药情况，做出正确诊断，选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除病因的药物，可用可不用的药以不用为好，应用最小有效剂量，一般不超过34种药物的伍用，,2、合适的剂型和恰当的剂量,老年人用药应从小剂量开始，逐渐增加至个体最合适的获得满意疗效的治疗剂量，我国药典规定60岁以上老年人应用成人剂量的34，但一般来说，应根据年龄、体重、体质情况，以成人用量的15、14、l2、23、34顺序用药，即使采用此法也因老年人个体差异很大，而最好是监测血药浓度与肾功能降低的情况调整剂量实行剂量个体化，,老年人吞咽片剂或胶囊困难，宜选用颗粒剂、口服液或喷雾剂，病情紧急者可静
16、注或静滴给药。 老年人胃肠功能减退和不稳定，胃排空及肠道运动的减慢，使其释放增加，提高吸收量而产生不良反应。所以，也不宜使用缓、控释药物制剂。,3、掌握用药最佳时间,四环素类、铁剂等一般在饭后给药，但健胃药、利胆药、抗酸药、胃肠解痉药、驱肠虫药、盐类泻药等宜在饭前服用，胰岛素宜上午10点钟用药较下午给药的降血糖作用强。皮质激素在病情控制后，宜将2d的给药总量于隔日上午68点一并给予。,4、控制嗜好与饮食,吸烟可诱导肝微粒体药酶系统，从而增强如尼可刹米、咖啡因、茶碱、非那西汀、安替匹林、丙米嗪、喷他佐辛、普萘洛尔等药物的代谢，吸烟者的茶碱血浆清除率较不吸烟者约高1.8倍，吸烟亦可影响格鲁米特。利
17、多卡因、安替匹林、丙米嗪、华法林等药物的体内分布。 酒亦加速戊巴比妥、华法林、安乃近及甲苯磺丁脲等药物的代谢。且饮酒可与许多药物发生相互作用。,铁剂和抗精神病药氟奋乃静、氟哌利多不宜与茶饮料同服，因能形成不易吸收的沉淀。老年人低蛋白血症等营养不良，极需食物营养的补充，否则是不能耐受抗癌抗菌化学治疗药物适宜剂量的治疗，从而影响疗效， 服用四环素、多西环素时切忌同饮牛奶，因牛奶中所含钙离子与四环素、多西环素生成络合物而影响吸收。,糖尿病患者若不控制饮食，则降血糖药物是决不可能取得满意疗效的；若要取得强心苷、降血压药的较佳疗效需限制食物中的盐分；使用利尿药治疗时，亦应限制含钾盐丰富的食物；食用富含B
18、族维生素的食物可起到对饮酒老年患者补充这类维生素的缺乏，故用药期间注意食物的选择是为了更好地发挥药物的疗效。,5、提高对用药的依从性,尽量简化治疗方案，用药宜简单，尽量减少用药次数和合并用药，向其耐心解释处方所开写药物的应用目的、剂量、用法及疗程，以免老年患者漏服、忘服、错服和多服而影响疗效和增加不良反应，必须长期用药者，应取得家属、邻居、亲友的协助监督，最好是在社区医疗保健监控下用药。,第六节 老年患者常用治疗药物注意,一、抗菌药 老年人患细菌感染，宜用高效、低毒、杀菌抗菌药，如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类,且疗程较长时应随时监测肝 、肾及造血功能。 肝功能不良者忌用：四环素、红霉素、利
19、福平、氯霉素等。肾功能不良者忌用：氨基糖苷类、万古霉素等。,二、中枢神经系统常用药,(一)镇静催眠药 老年人应用镇静催眠药更易发生不良反应，应适当调整剂量。宜用苯二氮卓类,不用苯巴比妥。注意久用安眠药可上瘾。,抗精神病药：利培酮。抗焦虑药：选地西泮。抗抑郁药：选多虑平。抗帕金森病药：左旋多巴+卡比多巴,(二)抗精神病失常药,（三）消炎止痛药和镇痛药,老年人对吗啡的镇痛作用敏感，同一剂量的效应可为年轻人的34倍，作用时间延长。 对乙酰氨基酚的半衰期在老年人延长。阿司匹林的峰浓度、达峰时间、曲线下面积均随增龄而增加。胃损害也与年龄有关。特别是贫血的老年人更应重视。,三、心血管系统药物,(一) 降血
20、压药 第一线抗高血压药：血管紧张素系统抑制剂、钙通道阻滞药与利尿药。受体阻断药己退居第二线药。 老年高血压病治疗应安全、有效、方便、经济。可乐定、甲基多巴、胍乙啶、利血平等均有可能引起体位性低血压和心衰。老年人对钙阻断药更敏感，注意控制用量。,(二)强心苷,老年人服用洋地黄易引起中毒，发生率是年青人的11.5倍。用量应为成人常规用量的12 或 14，肾衰竭时再减量。 地高辛经肾清除率减低与肌酐清除率之间相关性良好。建议肌酐清除率在825 mlmin或5079 mLmin，可分别给0.125、 0.25 mg，每天一次。,(三)利尿药,老年人使用噻嗪类利尿药与呋塞米后出现低血钾、低钠血症、低血容
21、量、直立性低血压、肾前性氮质血症等较年轻人多见。,(四)抗心律失常药,奎尼丁在老年人吸收有个体差异，体内的总清除率又比年轻人减少3550，半衰期延长30，血药峰浓度可增加一倍。故其维持量应减少。 老年人利多卡因的半衰期比年轻人长，应采取低滴注速度，必要时监测血药浓度。 普鲁卡因胺、双异丙吡胺、普罗帕酮均经肾排泄，老年人肾排泄能力比年轻人低，故老年人的剂量应适当减少。,(五)受体阻断药,随着年龄的增加，机体对多种-受体阻断药，如普萘洛尔、阿替洛尔、索他洛尔、普拉洛尔等的清除减低，稳态血药浓度增高。,(六)血管紧张素转化抑制剂,老年人血管紧张素转化酶抑制剂一般耐受良好，但有肾功能不良时慎用，以免引
22、起肾衰竭或血钾过高。,(七)抗凝血药,老年人对华法林的敏感性高于年轻人，并且与白蛋白结合也比年轻人少，用量应比年轻人少。相反，在老年人肝素的药效比年轻人低，临床使用时应适当增加剂量。,四、内分泌系统药物,老年人对糖皮质激素的生物利用度不同而使用剂量的个体差异较大，出现的药理效应与不良反应亦不相同，如患风湿性关节炎等疾病的老年患者，服用可的松易发生股骨和胫骨骨折，不宜大量长期使用。若必须使用应合并应用钙剂和维生素D。 老年人糖尿病：应口服格列喹酮或格列齐特。,雌激素最常用于老年人的更年期综合征、绝经期后的乳腺癌、骨质疏松和前列腺癌转移等。对雌激素性高血压，进展性乳腺纤维瘤及进展性子宫平滑肌瘤及有乳腺癌病史的患者禁用雌激素；对肥胖症、糖尿病、高血压、胶原纤维病、胆石症或高脂蛋白血症、曾患心肌梗死或心血管意外、肺栓塞及静脉血栓等患者，也应严加控制使用。,
