1、急性胃炎概述：急性胃炎（acute gastritis）是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。临床上急性发病，常表现为上腹部症状。内镜检查可见胃黏膜充血、水肿、出血、糜烂（可伴有浅表溃疡）等一过性病变。病理组织学特征为胃黏膜固有层见到以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润。【 临床表现 】症状 1上腹痛、恶心、呕吐、食欲减退，是最常见的临床症状；2由药物、酒精和应激因素引起的胃炎，可表现为呕血或黑便，出血量大时可出现低血压、休克、贫血；3腐蚀性胃炎和化脓性胃炎，常出现上腹部及胸骨后剧烈疼痛、频繁呕吐、寒战、发热等；4食物中毒引起的急性胃炎，常与急性肠炎共存，伴有腹泻，严重者可出现脱水征象，甚至低血压；5部
2、分急性胃炎患者无症状，仅于胃镜下表现为急性胃炎。体征一般仅有上腹或脐周压痛，肠鸣音亢进；【 辅助检查 】1以出血为主要表现者，大便潜血阳性，红细胞和血红蛋白下降，血尿素氮升高。2化脓性胃炎者血白细胞增多。3急性胃炎的诊断以胃镜最有价值，应争取在起病的24-48小时内行急诊胃镜检查（急性腐蚀性胃炎除外） ，镜下可见胃粘膜局限性或弥漫性充血、水肿、糜烂、表面有黏液或炎性渗出物。表现为消化道出血者镜下可发现粘膜糜烂或溃疡，粘膜表面有渗血或有血痂，胃液为鲜红色或咖啡色。腐蚀性胃炎急性期禁行胃镜检查，静止期可见食管狭窄、胃腔变形、疤痕形成等。【 诊断要点 】1上腹痛、恶心、呕吐、食欲减退。2可有呕血或黑
3、便，出血量大时可出现低血压、休克、贫血。3胃镜下可见明显炎症改变。【 鉴别诊断 】1急性阑尾炎 本病早期可出现上腹痛、恶心、呕吐，但随着病情的进展，疼痛逐渐转向右下腹，且有固定的压痛及反跳痛，多伴有发热、白细胞增高、中性白细胞明显增多。2胆囊炎、 胆石症 有反复发作的腹痛、常以右上腹为主，可放射至右肩、 背部。查体时注意巩膜、皮肤黄疸、右上腹压痛、莫非氏征阳性，或可触到肿大的胆囊。血胆红质定量、尿三胆检测有助于诊断。3其他 大叶性肺炎、心肌梗塞等发病初期，详细询问病史、体格检查及必要的辅助检查，不难鉴别。【 治疗原则 】 祛除病因，解痉止呕，保护胃粘膜，对症处理。1一般治疗 （1）祛除损害因子
4、，积极治疗原发病；（2）流质或半流质饮食，重症时禁食。2对症与支持治疗 （1）止呕：呕吐者可肌注胃复安10mg ；（2）解痉：腹痛者可用胃肠解痉药，如阿托品、654-2、普鲁本辛、颠茄片、定痉灵等，腐蚀性胃炎引起的剧烈疼痛可用度冷丁或吗啡等；（3）细菌感染引起的急性胃炎可根据病情选用抗生素，如氟哌酸、庆大霉素、黄连素等；（4）进食量少或禁食的病人，应予静脉补液行营养支持治疗。3抑酸与保护胃粘膜治疗（1）H2受体拮抗剂：雷尼替丁 150mg每日2次，或法莫替丁20mg每日2次，或泰胃美0.4每日2次。不能口服者可静脉用药。（2）质子泵抑制剂：奥美拉唑20mg 、埃索美拉唑40mg、兰索拉唑30m
5、g、潘托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg，任选一种，每日1次。（3）胃粘膜保护剂：可选用麦滋林0.67每日3次，施维舒50mg每日3次，硫糖铝1g每日3次、欣洛维6ml每日2次、依安欣0.3每日3次等。（4）伴有十二指肠液反流者，予铝碳酸镁（威地美或达喜）500-1000mg 每日3次。4急性胃炎的特殊处理（1）对消化道出血者，按消化道出血处理。在急诊胃镜检查的同时，尽可能行内镜下止血治疗。对出血明显者应补充血容量、纠正休克，可采用冰生理盐水100200ml 加去甲肾上腺素816mg口服或经胃管、胃镜喷洒等措施止血治疗。（2）腐蚀性胃炎的治疗1、吞服强酸、强碱者可服牛奶、蛋清或植物油。不宜用碳酸
6、氢钠中和强酸，以免产生二氧化碳导致腹胀甚至胃穿孔。2、吞服强酸、强碱者严禁洗胃。3、应用腐蚀剂解毒药物。4、急性期过后如形成食管狭窄，可行食管扩张术、食管支架置入术、胃造瘘术等。【 疗效标准 】1治愈：症状消失，食欲恢复，异常指标恢复正常。腐蚀性胃炎治愈后可遗有食管狭窄症状。2好转：症状基本消失或减轻，异常指标改善，或异常指标正常而症状未消失。3未愈：症状及异常指标均无好转。【 出院标准 】患者病情已治愈，或症状好转患者要求出院疗养。慢性胃炎概述：胃炎（gastritis）指的是任何病因引起的胃黏膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生。 慢性胃炎（chronic gastritis）是由各种病因引起
7、的胃黏膜慢性炎症。【 临床表现 】症状 典型表现：本病常缓慢起病，病程迁延而症状轻微。可有上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等消化不良症状。A 型胃炎可有明显厌食、消瘦和贫血。 、体征可有上腹部轻度压痛，有典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变所致的感觉异常。【 辅助检查 】1内镜检查（1）分类：内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或胆汁反流。（2）病变的分布和范围：胃窦（B型） 、胃体（A型）和全胃。（3）诊断依据：浅表性胃炎：红斑（点、片状、条状） 、粘膜粗糙不平、出血点/斑；萎缩性胃炎：粘膜呈颗粒
8、状、粘膜血管显露、色泽灰暗、皱襞细小。（4）活检取材：临床诊断应取23块标本，内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等资料。组织学变化有幽门螺杆菌（H.pylori） 、慢性炎症（淋巴细胞浸润） 、活动性（中性粒细胞浸润） 、萎缩、肠化、异型增生，要分为无、轻度、中度和重度4级。2幽门螺杆菌检测：证实H.pylori现症感染（组织学、尿素酶、细菌培养、13C或14C-尿素呼气试验任1项阳性） 。诊断H.pylori相关性慢性胃炎时，现症感染应以病理组织学检查发现H.pylori为依据。3胃液分析：A型胃炎常有胃酸分泌减少，病变范围大而严重者，用五肽胃泌素试验可表现无胃酸分泌。B型胃
9、炎不影响胃酸分泌，有时反而增多，但如有大量G细胞丧失，则胃酸分泌降低。4疑为胃体萎缩性胃炎时，可作血常规、血清胃泌素、血清维生素B12浓度、核素维生素B12 吸收试验、血清壁细胞抗体、血清或胃液内因子抗体、骨髓穿刺涂片等可按医院自身条件酌情进行检查。5X线钡餐检查：诊断价值有限，目前已较少用。主要用于不宜作内镜检查而又需要排除消化性溃疡和胃癌等上消化道疾病者。【 诊断要点 】诊断主要依据临床表现、胃镜检查和直视下胃粘膜活检。【 鉴别诊断 】1胃癌 慢性胃炎之症状如食欲不振、上腹不适、贫血等少数胃窦胃炎的X线征与胃癌颇相似，需特别注意鉴别。绝大多数患者纤维胃镜检查及活检有助于鉴别。2消化性溃疡
10、两者均有慢性上腹痛，但消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃为疼痛很少有规律性并以消化不良为主。鉴别依靠X线钡餐透视及胃镜检查。3慢性胆道疾病 如慢性胆囊炎、胆石症常有慢性右上腹、腹胀、嗳气等消化不良的症关，易误诊为慢性胃炎。但该病胃肠检查无异常发现，胆囊造影及B超异常可最后确诊。4其他 如肝炎、肝癌及胰腺疾病亦可因出现食欲不振、消化不良等症状而延误诊治全面细微的查体及有关检查可防止误诊。【 治疗原则 】 1一般治疗 保持心情舒畅、乐观、生活规律。避免粗糙、辛辣和过热食物，忌烟酒、浓茶等。多吃新鲜蔬菜、水果。2慢性胃炎的去除病因 （1）幽门螺杆菌感染者应予根除，适用于下列H.pyl
11、ori相关性慢性胃炎患者：有明显异常（指胃粘膜糜烂、中重度萎缩、中重度肠化、不典型增生 ）的慢性胃炎；有胃癌家族史者；伴有糜烂性十二指肠炎者；消化不良症状经常规治疗疗效差者。常用的铋剂加两种抗生素或质子泵抑制剂加两种抗生素组成的三联疗法。难治病例可用四联疗法（即质子泵抑制剂加两种抗生素，再加铋剂） 。（2）因非甾体抗炎药引起者应立即停服，并用抗酸药或粘膜保护剂如硫糖铝等治疗。（3）因胆汁反流引起者，可用铝碳酸镁（商品名达喜、威地美等） 、甘羟铝或氢氧化铝凝胶来吸附，硫糖铝也有一定的作用。3慢性胃炎的对症治疗（1）对以烧心、反酸、上腹痛等症状为主者，可选用抗酸剂如氢氧化铝凝胶，H2受体阻断剂如西
12、米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等或质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。（2）有腹胀、恶心、呕吐、早饱等胃动力学改变的症状可服胃肠动力药如多潘立酮、西沙必利或莫沙必利等。（3）伴恶性贫血者给予维生素B12和叶酸。（4）对胃粘膜肠化和不典型增生，可给予具有逆转此病变作用的中成药如三九胃泰、胃复春等，也可给予胡萝卜素、维生素 C、维生素E和叶酸等抗氧化维生素，以及锌、硒等微量元素或可有助于其逆转。对较重病变应定期内镜随访。（5）中医中药 辨证施治，可与西药联合应用。4慢性胃炎的手术治疗伴重度不典型增生的慢性萎缩性胃炎者，可考虑手术治疗。【 疗效标准 】1治愈：症状消失、胃
13、酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。2好转：症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。3未愈：症状、胃酸分泌状况、胃粘膜组织学改变均无好转。【 出院标准 】患者病情已治愈，或症状好转患者要求出院疗养。急性胃肠炎概述：急性胃肠炎是夏秋季的常见病、多发病。多由于饮食不当，吃了过多生冷不易消化和刺激性食物，或进食了被细菌污染的食物而发病。主要病理变化为胃肠粘膜呈急性炎症、水肿、充血及分泌物增加。临床表现以恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热为主，严重者可出现脱水及电解质紊乱、酸中毒、休克。本病属于中医“呕吐、腹痛、泻泄”等病症范畴。【 临床表现 】症状 1
14、、恶心、呕吐。反应强烈者会有呕吐现象，呕吐物常有馊味。呕吐、腹泻严重者，可有脱水、酸中毒，甚至休克等；此外，头痛、 发热、寒 战和肌肉痛也是急性胃肠炎可能出现的症状。2、腹泻。这是急性胃肠炎最常见的症状，轻重不一。腹泻时间过长或量过大，容易出 现脱水、尿少、发热现象。3、腹痛。急性胃肠炎首先表现为腹痛，多表现在上腹部、脐周部，有 时闷痛较轻，有时剧痛难耐，多为阵发性，患者常常自己可以听到腹 鸣。4、一般全身的症状轻微，严重病人有发热、失水、酸中毒、休克等症状，偶可表现为急性上消化道出血。体征早期或轻病例可无任何体征。 查体时上腹部或脐周有轻压 痛、 肠鸣音常明显亢进。【 辅助检查 】粪便镜检可
15、为阴性或有少量粘液及红、白细胞，有时亦可见到吞噬细胞。吐泻物中可培养出相应致病菌。血白细胞计数可正常或异常。【 诊断要点 】(1)病前有暴饮暴食，或食不 洁食物史。进食被细菌所污染的同一种食物的人可同时发病。(2)发病较急，开始为腹部不适，继之恶心、呕吐、腹部阵发性绞痛并有腹泻，每日数次至数10次，粪便呈水样，黄色或黄绿色，含少量粘液，偶也 带脓血。伴有不同程度的 恶寒、发热、头痛。(3)少数病例可因频繁吐泻， 导致失水及电解质紊乱、酸中毒、休克症状。(4)不同细菌所致的疾病， 临床表现各有其特点。如肉毒杆菌外毒素引起者其胃肠症状轻，而常合并有中枢神经麻痹症候群；葡萄球菌引起者呕吐特别严重；嗜
16、盐菌性者则以腹痛最为突出；肠炎杆菌食物中毒腹泻较为突出。(5)体检腹部柔软，在上腹部和 脐周有轻微的压痛，肠鸣音亢进。(6)粪便镜检可为阴性或有少量粘液及红、白 细胞，有时亦可见到吞噬细胞。吐泻物中可培养出相应致病菌。【 鉴别诊断 】1寄生虫感染 周围血嗜酸粒细胞增多可见于钩虫、血吸虫、绦虫、囊类圆线虫所致的寄生虫病，各有其临床表现。2胃肠道癌肿与恶性淋巴瘤 也可有周围血嗜酸粒细胞增高，但属继发性，应有癌肿与淋巴瘤的其他表现。3嗜酸性肉芽肿 主要发生于胃和大肠、小肠呈局限性肿块，病理组织检查为嗜酸性肉芽肿混于结缔组织基质中。过敏史少见，周围血中白细胞数及嗜酸性粒细胞常不增加。4嗜酸粒细胞增多症
17、 除周围血嗜酸粒细胞增高外，病变不仅累及肠道，还广泛累及其他实质器官，如脑、心、肺、肾等，其病程短、预后差，常在短期内死亡。5急性细菌性痢疾 多见于夏秋季（79月份） ，发病前1周内患者有不洁饮食史，或与痢疾患者接触史；急性发作的腹泻，大便每日在3次以上，连续2日以上，粪便可无脓血，可有里急后重感；左下腹有明显的压痛；连续两次以上粪便镜检，每高倍镜视野有五个以上白细胞；.粪便培养有痢疾杆菌生长，或荧光抗体检测痢疾杆菌抗原阳性。6急性阑尾炎 急性胃肠炎大都有明确病因可寻，而急性阑尾炎常无明确病因可寻，腹泻症状不明显；急性阑尾炎有转移性右下腹痛，查体大多有麦氏点压痛固定压痛、反跳痛，肌紧张，肠鸣音
18、减弱或消失。【 治疗原则 】 1一般治疗 尽量卧床休息，口服葡萄糖一电解质液以补充体液的丢失。如果持续呕吐或明显脱水，则需静脉补充 5%10%葡萄糖盐水及其他相关 电解质。鼓励摄人清淡流质或半流质食晶，以防止脱水或治 疗轻微的脱水。2对症治疗：必要时可注射止吐药：例如肌肉注射氯丙嚓25-100mgl日。解痉药：如颠茄8n堪11次，1日3次。止泻药：如思密达每次1袋，1日2-3次。3抗菌治疗：抗菌素对本病的治疗作用是有争议的。对于感染性腹泻，可适当选用有针对性的抗菌素，如黄连素O3g口服，1日3次或庆大霉素8万u口服，1日3次等。但应防止抗菌素滥用。4中医药治疗。【 疗效标准 】1治愈：症状消失
19、。便常规正常。2好转：症状基本消失或减轻，便常规正常。3未愈：症状、体征及便常规均无好转。【 出院标准 】患者病情已治愈，或症状好转患者要求出院疗养。慢性胃肠炎概述：慢性胃肠炎是是胃黏膜和肠黏膜发炎。最常见的是慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎。其主要临床表现为食欲减退、上腹部不适和隐痛、嗳气、泛酸、恶心、呕吐等。慢性胃肠炎病程长，病势缓慢，主要症状同于急性，可引起恶病质。 【 临床表现 】症状 1、便秘。便秘较多见。粪便量少， 排便困难，每周 1-2次，偶有十余天一次者，因而常使用泻药。有时因 肛门括约肌收缩 ，大便呈 铅笔样细条状。2、腹泻。腹泻，每日1次或多次。有的只在早 饭后暴发多次排便，
20、其余时间可以无腹泻，也偶尔有一日腹泻二十余次者。腹泻不发生在夜间，不会因排便感醒来，所以不干 扰睡眠，也不会发生排便失禁。有些患者的 粪便中带有大量的白色或透明的粘液，甚至全是粘液。在腹泻病程中，常可出现一个时期的排便正常或便秘，出现腹泻与正常便或便秘相互交替的 现象。3、腹痛。腹痛为本病最常见的症状，多数伴有大便习惯的改变。疼痛部位多见左下腹或右上腹部。疼痛性质主诉不一： 绞痛、 胀痛、剧痛、刺痛、 紧缩性痛等皆可有之。可持续数分钟至数小时，在排气、排便或灌肠之后缓解。某些具有高位而且过长的结肠脾曲患者，其疼痛主要位于右肋缘下腋前线附近，并放射至 胸骨下、左上臂等部位。有些食物如 浓烈的调味
21、品、酒、粗纤维蔬菜、粗质水果等，可诱发腹痛。4、常伴随消化系统其他症状，如食后上腹部胀满、厌食、噫气、恶心等；植物神经功能紊乱的一些症状，如心悸、乏力、嗜睡、多汗、潮热、头痛等；以及一些精神症状，如失眠、焦虑、忧郁等。体征多见左下腹或右上腹部疼痛。可 见脱水貌。【 辅助检查 】粪便镜检可帮助诊断。【 诊断要点 】(1)病前有食不洁食物、生冷、坚硬及变质的食物史。(2)慢性胃肠炎病程长，病势缓慢，主要症状同于急性，可引起恶病质。 (3) 体检多有左下腹或右上腹部疼痛。可 见脱水貌。(4)粪便镜检可有助于诊断。【 鉴别诊断 】主要与引起腹泻与腹痛的相关疾病相鉴别，根据症状、体征及详细病史不难鉴别。
22、【 治疗原则 】 1饮食上要注意：（1）饮食要规律，定时定量，避免暴饮暴食，减轻胃肠负担。如热量摄入不足，可用干稀搭配的加餐办法补充。（2）避免各种刺激性食物，如烈性酒、浓咖啡、生蒜、芥末等，同时避免吃过硬、过酸、过辣、过咸、过热、过冷及过分粗糙的食物。可选用温和食谱，除去对胃肠粘膜产生不良刺激的因素，创造粘膜修复的条件。食物要细、碎、软、烂。烹调方法多采用蒸、煮、炖、烩与煨等。（3）注意酸碱平衡。胃酸过多时，可多用牛奶、豆浆或带碱的馒头干以中和胃酸。（4）吸烟会影响胃粘膜的血液供应以及胃粘膜细胞的修复和再生，因此若有吸烟史应戒烟或少吸烟。（5）平时注意腹部保暖，避免受凉。2在治疗方面，应在提
23、高生活质量、避免不良刺激、调整饮食和加强体格锻炼的基础上，配合一些药物治疗，可以获得良好的效果。（1）口服抗生素：慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎，当胃酸减低或缺乏，胃功能紊乱或胃内有潴留液时，细菌易於生长繁殖，使胃炎病变和症状加重。因此，可口服链霉素、庆大霉素、黄连素等抗生素，用迪乐冲剂可抑制或杀灭幽门螺旋菌，故也可选用。（2）服用胃粘膜保护剂：如硫糖铝、盖胃平或氢氧化铝凝胶等，可起到保护胃粘膜、增强其抵抗力的作用，但铝制剂不应长期服用。（3）减少胆汁返流：胃复安或吗丁林可加速胃和十二指肠的排空，减少胆汁返流，从而避免了胆汁对胃粘膜的损害，但需注意胃复安有嗜睡等副作用。（4）老年人慢性胃炎，尤其
24、是萎缩性胃炎患者，当上腹部症状加重或增多时，应及时到医院就诊，在医师的指导下进行治疗。【 疗效标准 】1治愈：症状消失。2好转：症状基本消失或减轻。3未愈：症状、体征均无好转。【 出院标准 】患者病情已治愈，或症状好转患者要求出院疗养。肝硬化概述：肝硬化(hepatic cirrhosis)是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用于肝脏引起肝脏慢性、进行性、弥漫性损害，肝细胞弥漫性变性、坏死、再生，同时肝脏结缔组织弥漫性增生，导致正常肝小叶结构破坏、假小叶形成，使肝脏逐渐变硬而形成。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞坏
25、死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。【 临床表现 】症状 1、病因：如HBV或HCV感染、血吸虫病、慢性酒精中毒、胆汁淤积、循环障碍、药物或毒物等。2、肝功能代偿期表现：症状 较轻，缺乏特异性。以乏力、食欲不振出现较早，可伴有腹 胀、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。上述症状多呈间歇性。患者营养状态一般，肝轻度肿大， 质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾
26、轻、中度肿大。肝功能检查结果正常或轻度异常。3、肝功能失代偿期表现：肝功 损害及门脉高压症候群。1)全身症状：肝病面容、乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢浮 肿。2)消化道症状：纳差、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合症，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。3)出血倾向及贫血：齿龈 出血、鼻衄、紫癜、贫血。4)半数以上患者可出现 黄疸。5)内分泌障碍：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着，女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。6)低蛋白血症：双下肢浮 肿、尿少、腹水、肝源性胸水。7)门脉高压：腹水、胸水、脾大、脾功能亢 进、门脉侧支循环建立、食道胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。体征1、肝病面容，皮肤黝黑无光
27、泽。晚期患者消瘦、肌肉萎缩。2、皮肤可见蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着，女性月 经失调、男性乳房 发育、腮腺肿大。3、腹壁静脉曲张。4、黄疸。5、腹水、脾大、下肢水肿，部分患者可伴肝性胸水，以右侧多见。6、肝脏早期肿大可触及，光滑、质硬而边缘钝；后期缩小坚硬，肋下常触不到。【 辅助检查 】 1、外周血象：初期多正常，以后可有轻重不等的贫血。有感染时白细胞升高。有脾亢者红细胞、白细胞、血小板可减少。2、尿常规：一般正常，黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。3、粪常规：消化道出血时出 现肉眼可见黑便， 门脉高压 性胃病引起的慢性出血，粪隐血试验阳性。4、肝功能试验：代偿期大多正常或 仅有轻度酶学异常。
28、失代偿期时主要为蛋白代谢异常，如血清白蛋白降低，球蛋白增高，A/G 倒置；凝血酶原时间延长；ALT 、AST和血清胆红素升高仅用于判断病情活动性。5、血清免疫学检查：乙、丙、丁病毒性肝炎血清标志物：有助于分析肝硬化病因；甲胎蛋白（AFP）：明显升高提示合并原发性肝细胞癌；血清自身抗体测定：自身免疫性肝炎引起的肝硬化可检测出相应的自身抗体。6、影像学检查：B超：可帮助探查肝脾大小，门静脉内径以及有无腹水；CT或磁共振：可发现肝脏变形，肝密度降低、肝门增宽和胆囊移位、腹水等征象；胃镜检查：可发现食管胃底静脉曲张。7、腹腔镜检查：可直接观查 肝脏表面，并可在直 视下行肝穿刺活 检。8、肝活组织检查：
29、如发现假小叶，则可确诊。9、腹水检查：新近出现腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺，抽腹水作常规检查、腺苷脱氨酶（ADA）测 定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹水培养 应在床边进行，使用血培养瓶，分别作需氧和厌氧菌培养。【 诊断要点 】(1)患者以2050岁男性多见，青壮年患者的发病与病毒性肝炎有关，起病和病程可隐伏数年至十数年之久。(2)具有营养障碍，慢性肠道感染、血吸虫病、酗酒，尤其病毒性肝炎，发现肝脾肿大，质地变硬者。(3)门脉高压征象：如食管、胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张等。(4)肝功能有慢性损害：血清蛋白电泳丙种球蛋白进行性增加，白蛋白进行性减少，白蛋白、球蛋白比
30、列倒置，凝血酶原时间延长。(5)肝纤维化的血清标志：III 型前胶原肽(P IIIP)、IV 型胶原、透明质酸(HA)及层粘蛋白(LN)的含量可明显升高。(6)肝脏活组织病理学检查：有假小叶形成者。【 鉴别诊断 】1、肝脾肿大的鉴别诊断如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可作肝穿刺活检。2、腹水的鉴别诊断：腹水有多种病因，如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。根据病史及临床表现、有关检查及腹水检查，与肝硬化腹水鉴别并不困难，必要时作腹腔镜检查常可确诊。3、肝硬化并发症的鉴别诊断：如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等的鉴别诊断。【 治疗原则 】 1休息：肝功能不良有其他并发症者
31、，宜卧床休息。有门脉高压征象者，应避免剧烈咳嗽，保持大便通畅。2饮食：以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的食物为原则。有血氨增高者，饮食限制蛋白质；有腹水者，应少盐或无盐饮食，忌酒，忌用对肝有损害的药物；有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。3、支持治疗：病情重、进食少、营养状况差的患者，可通过静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。对肝硬化腹水患者严重营养不良而胃肠道功能有严重受损者，可采用胃肠外（静脉）高营养。4、针对肝硬化的治疗：给予多种纤维素、肌酐、ATP等。肝炎活动的患者可给予保肝、降酶、退黄等治疗。如肝泰乐、维生素C。必要时静脉输液治疗，如促肝细胞生长素80
32、120mg/天，还原型谷胱甘肽1.2g/天，甘草酸类制剂等。口服降低门脉压力的药物：1、心得安：常用量每次1020mg，每日3次或每次40mg，每日2次。应从小量开始，递增给药。2、硝酸酯类：如消心痛每次510mg，每日23次，极量每次20mg。3、钙通道阻滞剂：如心痛定每次1020mg，每日3次，急症给药可舌下含服。补充B族维生素和消化酶。如维康福2片，每日1次。达吉2粒，每日3次等。脾功能亢进的治疗：可服用升白细胞和血小板的药物，如利血生20mg，每日3次。鲨肝醇50mg，每日3次 。氨肽素1g，每日3次。必要时可行脾切除术或脾动脉栓塞术治疗。5、腹水的治疗：限制水、钠摄入。钠的摄入量每日
33、为6090mmol/d（相当于食盐1.52.0g/d） 。如果尿钠在1050mmol/24h，说明钠潴留不甚严重者，钠的摄入量每日为5001000mg，即氯化钠12002400mg，相当于低盐饮食。一旦出现明显利尿或腹水消退，钠的摄入量每日可增10002000mg。一般每日摄水量应限于1500毫升。如血清钠小于130 mmol/L，每日摄水量应控制在1000毫升以下。血清钠小于125 mmol/L，每日摄水量应减至500毫升到700毫升。利尿剂治疗：临床主要使用螺内酯和呋塞米。前者为保钾利尿剂，长期大量使用可发生高钾血症；后者为排钾利尿剂，单独应用应同时补钾。目前主张两者联合应用，开始用螺内酯
34、4080mg/天，45天后视利尿情况加用呋塞米2040mg/天，以后视利尿效果分别逐步加大两药剂量（螺内酯最大剂量400mg/天，呋塞米最大剂量160mg/天， ） 。利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5Kg为宜，有下肢水肿者以不超过1Kg为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。反复大量放腹水加静脉输注白蛋白：用于治疗难治性腹水。每日或每周3次放腹水，每次40006000毫升，同时静脉输注白蛋白40g。提高血浆胶体渗透压：每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。 腹水浓缩回输：用于治疗难治性腹水，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人，以及各种原因
35、所致大量腹水急需缓解症状病人。禁忌症包括：感染性腹水、癌性腹水和内源性内毒素性腹水；重度肝功能损害(血清胆红素大于85 umol/L)，严重凝血机制障碍或肝性脑病（34期）病人；近期内有食管静脉曲张破裂出血病人；伴严重心肺功能不全病人。一般每次放水500010000毫升。浓缩每1000毫升腹水中加肝素510mg。通过浓缩处理成500毫升，再静脉回输。腹腔颈静脉引流术：即PVS术，它是有效的处理肝硬化、腹水的方法。但由于其有较多的并发症，如发热、细菌感染、肺水肿等，故应用受到很大限制。目前，主要适用于下列患者：顽固性腹水无法行肝移植者；顽固性腹水，而有许多腹部外科手术瘢痕不能行腹穿放腹水的患者；
36、顽固性腹水无条件行反复放腹水治疗的患者。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高。适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病。7、门静脉高压症的外科治疗：适应症为食管、胃底静脉曲张破裂出血，经非手术治疗无效；巨脾伴脾功能亢进；食管静脉曲张出血高危患者。包括：门腔静脉分流术，门奇静脉分流术和脾切除术等。术后并发症为肝性脑病及术后再出血等。8、肝脏移植手术：适用于常规内外科治疗无效的终末期肝病。包括：难以逆转的腹水；门脉高压症，并出现上消化道出血；严重的肝功能损害（Child 分级C级） ；出现肝肾综合征；出现进行性加重的肝性脑病；肝硬化基础上并发肝癌
37、。9、针对并发症的治疗自发性腹膜炎：选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物。如三代头孢、环丙沙星等。根据药敏结果和病人对治疗的反应调整抗菌药物。用药时间12周。肝肾综合征：肾功能的改善有赖于肝功能的好转，故治疗重在肝脏原发病的治疗。在此基础上进一步治疗。迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素。控制输液量，维持水、电解质及酸、碱平衡。扩容治疗：选用右旋糖酐、白蛋白、血浆、全血及自身腹水浓缩回输等，少用或不用盐水。可与利尿剂及小剂量强心药联用。血管活性药物的应用：如多巴胺、前列腺素E2可改善肾血流，增加肾小球滤过率。特利加压素（terlipressin）加输注白蛋白对1型HRS的疗效
38、已证实，用法为特利加压素0.51mg/次、每隔46h 1次，无效时可每2天加倍量至最大量12mg/d ；白蛋白笫1天1g/（kgd） 、继2040g/d（若血白蛋白45g/L或出现肺水肿时停用） 。透析治疗：包括血液透析和腹膜透析。适用于急性病例，有肝再生可能者，或有可能做肝移植者。否则只是延长患者的死亡过程而已。外科治疗与肝移植：经颈静脉肝内门体分流术适用于肝硬化伴有顽固性腹水并发肝肾综合征者。但效果尚不能令人满意。术后仍需辅以透析治疗。肝移植术是目前公认的疗效最好的治疗方法。其他治疗：避免强烈利尿、单纯大量放腹水及使用损害肾功能的药物。有报道TIPS可促进HRS患者肾功能的恢复和难治性腹水
39、的消退，并可提高1型HRS患者生存率。对药物治疗疗效欠佳的1型HRS患者如无禁忌可试用。肝性脑病：1、消除诱因、低蛋白饮食。2、纠正氨中毒：口服乳果糖，乳果糖可酸化肠道、保持大便通畅、改变肠道pH值，使肠道产氨量及吸收氨量减少，并能减少内毒素血症及其他毒性物质吸收。开始剂量为3050毫升，每日3次，进餐时服用。后调整剂量以每日排2次糊状便为佳。可用乳果糖+生理盐水高位灌肠。也可用酸性液灌肠，如生理盐水500毫升加适量0.25%1%乙酸或食醋。谷氨酸钠（钾）每次4支，加入葡萄糖液中静脉滴注，12次/天，适用于外源性HE、代谢性酸中毒。精氨酸1020g加入葡萄糖液中静脉滴注1次/天，适用于代谢性碱中毒、或谷氨酸钠疗效不好时。一般与谷氨酸钠合并使用可抵消副作用，增强疗效。门冬氨酸钾镁：与氨结合形成天门冬酰胺而有去氨作用。3、支链氨基酸治疗、拮抗相关性毒素。4、积极防止脑水肿。5、各种顽固、严重的肝性脑病、终末期肝病可行人工肝、肝移植术。食道、胃底静脉曲张破裂出血：如不及时抢救，可危及生命。建立血流动力学监护，扩容、输血、降低门脉压（生长抑素、奥曲肽、硝酸甘油+垂体后叶素） 、止血、抑酸、三
