1、 内江市 城乡 基本医疗保险 参保人员享受特殊病种疾病门诊医疗待遇申报表 参保单位名称（盖章）： 座机： 手机： 家庭住址： 贴相片 （盖骑缝章） 姓 名 性别 年龄 身份证号 在职 退休 申报病种 确诊时间 确诊医院名 称 具体疾病名 称 第一类病种： 1.高血压合并并发症 2.糖尿病 3.心脏病（风心病、冠心病、肺心病、扩心病） 4.脑血管意外后遗症 5.帕金森氏病 6.甲状腺功能亢进或减退 7.结核病 8.系统性红斑狼疮 9.肝硬化失代偿期 10.慢性老年性前列腺增生症（未手术者） 11.银屑病 12.癫痫 13.重症肌无力 14.慢性肾小球肾炎 15.精神病 第二类病种： 1.恶性肿瘤
2、 2.器官移植后抗排斥治疗 3.血 友病 4.再生障碍性贫血 5.慢性肾功能衰竭 6.慢性白血病 7.心脏换瓣术后 8.艾滋病抗机会感染 目前治疗情况 原是否享受特殊病种待遇 是（ ） 原享受特病待遇病种（无则不填） 原享受特病待遇起止时间（无则不填） 否（ ） 填表时间： 年 月 日 回 执 单 兹收到参保人员 特殊病种申报资料一份，申报病种为 。 收件人： 内江市 市中区 医疗保险管理局 年 月 日 注 ： 1.申报所需资料：身份证复印件、社保卡复印件、二级以上定点医疗机构疾病诊断证明和认定标准所需检查检验报告（详见背面）。 2.因申报资料不齐而导致初审不合格的，由本人自行承担责任。 3.
3、妥善保管此单，以备查档核实。 申报编号： 特殊病病种名称 享受年限 申报资料 第一类病种 高血压合并并发症 5 年 5 年内确诊高血压的出院证明书或门诊诊断证明书； 5 年内的提示左心室扩大或脑损害的影像学检查报告单； 5 年内的提示严重心律失常的心电图检查报告单； 5 年内的提示肾损害的肾功能及小便常规检查报告单； 5 年内的提示眼底病变的检查报告单。 糖尿病 终身 2 年内确诊糖尿病的出院证明书或门诊诊断证明书； 2 年内的 2 次二级及以上医院机打血糖检查报告单。 心脏病 （风心病、冠心病、肺心病、扩心病） 5 年 5 年内确诊心脏病的出院证明书或门诊诊断证明书；提示左心室肥厚或扩大的胸
4、部 X 片；提示左心室肥厚或严 重心律失常的心电图；提示左心室肥厚或扩大的超声心动图；符合该病诊断标准的病史，服用相关疾病药物治疗史或相关检查及化验结果等资料。 脑血管意外后遗症 5 年 5 年内的提示脑血管意外的 CT 或 MRI 检查报告单；提示合并肢体功能明显障碍、单侧肌力三级及以下，语言障碍、吐字不清，认知功能障碍或其他神经功能缺损其中之一的出院证明书或门诊诊断证明书。 帕金森氏综合症 终身 确诊帕金森氏综合症并提示肌张力增强，运动减少，静止性震颤，慌张或屈驼步态四联征之两项，左旋多巴药物治疗有效其中之一的出院证明书或门诊诊断证明书；头部 CT 或 MRI 扫描等检查符合该病诊断标准的
5、检查报告。 甲状腺功能亢进 2 年 2 年内的确诊甲状腺功能亢进的出院证明书或门诊诊断证明书；提示甲状腺功能亢进的检查报告（如 FT3、 FT4、 TSH 或甲状腺摄 131碘率的报告）；提示甲状腺增大，血运丰富的超声检查报告。 甲状腺功能减退 2 年 2 年内的确诊甲状腺功能减退的出院证明书或门诊诊断证明书；提示甲状腺功能减退的检查报告（如 FT3、 FT4、 TSH 或甲状腺摄 131碘率的报告）。 结核病 1 年 1 年内的确诊结核并提示临床有结核中 毒症状或呼吸道症状，胸片符合肺结核特点，痰 TB-DNA（ +），经抗结核诊断性治疗有效，肺外组织病理检查结果为结核病其中之一的出院证明书
6、或门诊诊断证明书；结核菌涂片或结核菌培养检查报告。 系统性红斑狼疮 5 年 5 年内确诊红斑狼疮的出院证明书或门诊诊断证明书；符合系统性红斑狼疮诊断标准的血常规，肾功能，免疫学检查等报告。 肝硬化失代偿期 5 年 5 年内确诊肝硬化的住院病历复印件或门诊病历复印件；提示肝功能异常，脾肿大、肝腹水，食道或胃底静脉曲张其中之一的检查报告或具有上消化道出血的住院病史。 慢性老年 性前列腺增生症 (未手术者 ) 终 身 男性 65 周岁以上；符合该病诊断标准的 B 超、彩超等影像学报告；经检查膀胱残余尿 40ml 或因前列腺增生导致尿储留治疗的资料。 银屑病 5 年 5 年内确诊银屑病的住院病历复印件
7、门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告单。 癫痫 5 年 5 年内确诊癫痫的出院证明书、住院病历或门诊诊断证明书；符合该病诊断标准的脑电图描记报告及相关病史资料。 重症肌无力 终身 确诊重症肌无力的出院证明书或门诊诊断证明书；提示典型临床症状，抗胆碱酯酶药物试验阳性，血清抗 AchR 抗体阳性其中 之一的检查报告或符合该病诊断标准的肌电图报告。 慢性肾小球肾炎 5 年 5 年内确诊慢性肾小球肾炎的出院证明书或门诊诊断证明书；符合诊断的相关检查报告。 精神病 终身 确诊精神病的出院证明书或门诊诊断证明书。 第二类病种 恶性肿瘤 5 年 5 年内确恶性肿瘤的出院证明书或门诊诊断证明书；确诊恶性
8、肿瘤的病理检查报告单或专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情证明及相关病史资料。（ 5 年以上无复发的不予认定，时间以首次确诊资料为准） 器官移植术后抗排斥治疗 终身 由具有器官移植资质的医疗机构出具出院证明 书或门诊诊断证明书；实施器官移植手术当次的出院证明书、手术记录复印件。 血友病 终身 确诊血友病的出院证明书或门诊诊断证明书；符合该病诊断标准的血常规，凝血因子， APTT 及其他凝血检查报告。 再生障碍性贫血 终身 确诊再生障碍性贫血的住出院证明书或门诊诊断证明书；符合该病诊断标准的血常规，骨髓检查等报告。 慢性肾功能衰竭 终身 确诊慢性肾功能衰竭的住院病历复印件或门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告单。 慢性白血病 5 年 5 年内确诊慢性白血病的住院病历复印件或 5 年内门诊检查治疗的门诊病 历复印件及相关检查报告单。 心脏换瓣术后 终身 由具有心脏换瓣资质的医疗机构出具出院证明书或门诊诊断证明书；实施心脏换瓣手术当次的出院证明书、手术记录复印件。 艾滋病抗机会感染 终身 确诊艾滋病抗机会感染的住出院证明书或门诊诊断证明书。
