1、膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医治疗临床路径一适用对象中医诊断：第一诊断为膝痹病（TCD编码：BNV080。西医诊断：第一诊断为膝关节骨性关节炎（ICD-10编 码:M19.966。二诊断依据1.疾病诊断参照2007年中华医学会骨科学分会制定的骨关节诊治指南 。2疾病分期早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+） ，关节活动可。X线表现（0I 级）中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+） ，关节不稳。X 线表现（IIIII 级）晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形
2、明显，压痛，髌骨研磨试验（+） ，关节活动度明显缩小，严重不稳。X 线表现（IV 级） 。3.证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案” 。 膝痹病（膝关节骨性关节炎）临床候： 风寒湿痹证： 膝关节重着、酸楚，疼痛，或有关节肿胀，甚至屈伸不利，痛处多固定，亦游走，每遇阴雨天或感寒后加剧，皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。风湿热痹证：膝关节疼痛，掀红灼热，肿胀疼痛剧烈，得冷则舒，筋脉拘急，日轻夜重，多兼有发热，口渴，烦闷不安，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。瘀血痹阻证：膝关节疼痛，拒按，或胀痛不适，或痛如锥刺，日轻夜重，或持续不解，活动不利，甚则不能
3、转侧，面晦唇暗，舌质隐青或有瘀斑，脉多弦涩或细数。病程迁延，常有外伤、劳损史。肝肾亏虚证：膝腿酸软无力，或绵绵作痛，常伴腰腿痛，喜按喜揉，遇劳则甚，卧则减轻，常反复发作。舌淡红，苔薄白，脉沉细或沉弱无力。三住院诊疗疗程（一）住院第1天，完善相关入院检查。1必需的检查项目（1）血常规、尿常规（2）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能（3）C-反应蛋白、血沉（4）膝关节X线片（5）心电图2 可选择的检查项目： 根据病情需要而定， 如膝关节核磁、骨密度指标、ASO、 类风湿因子 、 血脂、关节液检查等。（二）住院第2天，开始予以：1.口服硫酸氨基葡萄糖胶囊0.5 3/日，清热消肿颗粒1袋日三次口服。2.予
4、以中药离子导入及塌渍治疗日二次（必需）。3.隔姜灸或灸法治疗（至少1项）。4.蜡疗及中药熏蒸（至少一项）5.股四头肌肌力练习（踝关节极度背伸，伸直膝关节抬腿足跟离床20-30cm，维持10-20秒钟为一次，循序渐进，最多每天300次，分组练习）。5.辨证选择用药，可口服中药汤剂，还可根据病情选择中成药，如壮骨关节丸，追风透骨丸，大活络丸，小活络丸，舒经活血片，对各证型膝痹可选择丹红注射液，丹参注射液，或血塞通注射液，红花注射液，骨肽注射液等活血化瘀类注射剂静滴。A.风寒湿痹证：祛风散寒，除湿止痛。防己黄芪汤合防风汤加减：防己10g 黄芪20g 防风12g 麻黄10g 桂枝10g 当归10g 羌
5、活10g 独活10g 秦艽10g 茯苓12g 甘草6g 生姜6g 加减：关节肿大或有积液，可加茯苓20g 泽泻20g；服药后咽干、咽痛者加玄参，麦冬，知母。B.风湿热痹证：清热疏风，除湿止痛。麻杏薏甘汤加减：麻黄10g 杏仁10g 薏米20g 甘草6g 苍术10g 黄柏10g 忍冬藤15g 木通6g。C.瘀血闭阻证：活血化瘀，舒筋止痛。身痛逐瘀汤加减：秦 艽 10g 桃 仁 10g 乳 香 6g 红 花 6g羌 活 10g 没 药 6g 当 归 10g 五 灵 脂 6g牛 膝 9g 地 龙 10g加 减 ： 微 热 加 苍 术 、 黄 柏 ； 若 虚 弱 ， 加 黄 芪 一 二 两 。D.肝肾
6、亏虚证：补肝肾，强壮筋骨。独活寄生汤加减：独 活 10g 寄 生 10g 杜 仲 10g 牛 膝 10g细 辛 3g 秦 艽 10 茯 苓 12g 肉 桂 3g防 风 12g 川 芎 6g 党 参 10g 甘 草 6g 当 归 10g 白 芍 15g 熟 地 12g 加减：腰膝疼痛甚者加补骨脂，骨碎补，狗脊；头晕耳鸣者加天麻，枸杞子。6. 可选择：针灸治疗（局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、内外膝眼、血海、梁丘、鹤顶等。远端取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪等）、牵 引 、 外 敷 、 火 龙 、 足 浴 、 手法治疗（整体放松和局部点按）的 疗 法。（三）住院第3天，予以关节腔注射臭氧，3日一次
7、（共3-4次）。予以关节钩针松解配合针刀松解术（术后予以沙袋外压一天，48小时勿沾水）。（四）住院第7天，再次行关节钩针松解配合针刀松解术。（五）第12天关节腔注射玻璃酸钠针，病情缓解可出院。出院标准：1肿胀、疼痛、关节活动障碍等症状好转或消失；2日常生活、工作能力基本恢复。|（六）、总原则：保守优先，微创为辅，手术终结。膝痹病（膝关节骨性关节炎）（TCD 编码：BNV080、ICD-10 编码：M19.966)一、病名中医：膝痹病西医：膝关节骨性关节炎膝痹病即膝关节骨性关节炎是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患，又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎及骨性关节病等。本病
8、多发生于中老年人，也可发生青年人；可单侧发病，也可双侧发病。膝关节骨关节炎是骨关节结构发生广泛退行性改变的一种中老年常见病，包括关节软骨的剥脱、骨质增生、半月板损伤、滑膜炎等一系列改变。二、诊断：（一）疾病诊断1.中医诊断标准：中医病证诊断疗效评定标准国家中医药管理局发布，1995 年 1月 1日实施1）初起多见膝关节隐隐作痛，屈伸不利。轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。2）起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。3）局部关节可轻度肿胀，活动时常有喀刺声或摩擦声。严重者可见肌肉萎缩，关节畸形。4）X 片检查：示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成
9、。2.西医诊断标准：参照 2007 年中华医学会骨科学分会制定的骨关节诊治指南 。1）近 1 个月内反复膝关节疼痛。2）X 线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘股赘形成。3）关节液（至少 2 次）清亮、粘稠，WBC2000 个/ml。4）中老年患者（40 岁） 。5）晨僵3min。6）活动时有骨摩擦音（感）注：综合临床、实验室及 x 线检查，符合 1+2 条或 1+3+5+6 条，可诊断膝关节骨性关节炎。（二）疾病分级与分期1.疾病分级根据 Kellgren和 Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：0级：正常；I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘
10、；II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。2.疾病分期早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+） ，关节活动可。X 线表现（0I 级）中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+） ，关节不稳。X 线表现（IIIII 级）晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+） ，关节活动度
11、明显缩小，严重不稳。X 线表现（IV 级） 。（三）证侯诊断1.寒湿阻络证：膝关节冷痛重着，逐渐加重。遇阴雨天则加重，怕风怕冷，舌苔白腻，脉沉或迟缓。2. 湿热入络证：膝关节疼痛，灼热红肿，得温稍舒，痛不可触，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。3. 瘀血闭阻证：膝关节疼痛，痛有定处，日轻夜重。证轻者活动后好转，重者痛处按。舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。部分病人有外伤史。4.肝肾亏虚证：膝关节以酸痛为主，喜按喜揉，膝软无力，遇劳更甚，常反复发作。偏阳虚者见面色恍白，手足不温，少气乏力，舌淡，脉细数。偏阴虚者见心烦不眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉细数。三、治疗
12、方案（一）中医治疗1.辨证论治寒湿阻络证治则：祛寒除湿止痛代表方剂：防己黄芪汤加减方药： 防己 6g 黄芪 15g 防风 12g 羌活 12g 独活 12g 桂枝 9g 秦艽 9g 当归 12g 川芎 12g 木香 6g 甘草 6g。中成药：可酌情使用益肾蠲痹丸等。湿热入络证治则：清热疏风，通络止痛代表方剂：大秦艽汤加减方药： 秦艽 15g 羌活 12g 当归 12g 甘草 6g 防风 9g 白芷 12g 熟地 10 茯苓 9g 石膏 30g 川芎 9g 白芍 12g 独活 9g黄芩 12g 生地 12g 白术 12g 细辛 3g 瘀血闭阻治则：活血化淤、通络止痛。代表方剂：身痛逐瘀汤加减；方
13、药： 桃仁 10g 红花 6g 当归 10g 五灵脂 9g 地龙 9g 川芎 9g 没药 6g 香附 12g 羌活 12g 秦艽 20g 牛膝 9g 甘草 3g.肝肾亏虚治则：滋补肝肾、强壮筋骨。代表方剂：肾气丸加减；方药： 熟地 30 g 山萸肉 15 山药 15 泽泻 10 仙灵脾 15g 骨碎补 15g 土茯苓 30g 川牛膝 15g 炒莱菔子 12g 秦艽 10g 白芍 10g 鸡血藤 15g 鹿含草 15 g 全蝎粉 1 g(冲) 蜈蚣粉 1 g(冲) 、中成药：可酌情使用六味地黄丸、抗骨质增生胶囊、仙灵骨葆胶囊等2.膝痛推拿手法治疗1）循经点穴法：沿足太阳膀胱经点穴，以风市、伏兔、
14、血海、犊鼻、阳陵泉、悬钟等穴为主，健患侧均点按，每穴 10秒钟。总计约 5分钟。 2）捋寻松解法：患者仰卧或俯卧或侧卧位均可，术者施以按、揉、弹拨、禅推、拿捏等手法，松解下肢肌肉（以股四头肌为主，以及腓肠肌、腘绳肌等）和膝关节及髌骨周围附着的肌腱、韧带；此过程尽量保证在松弛状态进行，强度和时间以患者无明显疼痛感为度，宜轻柔和缓。该过程持续约 10分钟。3）拔龙扭转法：以左膝为例，患者取仰卧位，助手立于患膝旁，持续牵伸膝关节，右肘挎住患者左大腿下端。左手搭扶患膝前，右手握住左腕：术者双手握住患肢足踝部，使患者膝微屈，与助手对抗牵引约 1分钟。后在牵引下内收、外展和旋转膝关节。重复 3次。幅度逐渐
15、加大。然后牵引下屈伸膝关节。维持牵引状态下进行患膝屈伸被动活动，反复 3次，每次屈伸活动时都让患者尽量放松，加大到最大幅度。当屈曲至最大范围时，助手右前臂轻缓地移出胭窝。此阶段约 5分钟。 4）收功手法：揉捏放松膝周软组织，并对患膝部施以推法、搓法收功。该过程持续约5分钟。3.中药外用根据病情在膝部疼痛部位贴敷外用 2号散。4.特色针灸以常用穴位为基础，以平衡针灸疗法为依托，结合艾灸特色疗法，温针灸治疗膝关节骨性关节炎。体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲 90度。取穴：局部取穴：阳陵泉，阴陵泉，足三里，犊鼻穴，膝眼等；远处取穴：昆仑，悬钟，三阴交，太溪等。针具：30 号（针体直径：0.3mm） ，
16、长 2.5寸（针体长：65mm 或 40mm）不锈钢毫针（中研太和牌） 。方法：进针前穴位皮肤安尔碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在 10-25mm范围，捻转得气（局部痠，胀，重，麻感）后留针，留针 20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约 3分钟。剂量：每次 20分钟，每日 1次。注意事项：明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。5.耳穴治疗根据全息医学理论，在临床实践中总结出双耳“膝痛区”贴敷中药王不留行籽可有效改善颈部不适症状。同时配合相应脏器及特点穴位反应点，可进一步缓解其它伴随症状。方法：医用橡皮膏剪成 66mm斜型方块，将经过炮制的中药王不留行籽 2-
17、3粒贴压固定于“膝痛区”耳穴处，拇食二指分别按压耳穴，直至耳廓酸胀、热痛、潮红，并活动膝部。6. 中药足浴：按病人辨证分型加减不同方药，具体参考辨证论治。基本处方 川芎 15g 艾叶 10g 牛膝 30g 羌活 12g独活 12g 桂枝 18g 桑枝 25g 伸筋草 30g透骨草 30g 枳壳 9g 海桐皮 30g方法煎水滤渣取汁，将药液倒入腿浴治疗器，每天泡腿 1次，每次 40分钟。7. 中药离子导入：按病人辨证分型选用不同方剂，具体参考辨证论治。8. 针刀治疗操作方法：个性化分析患者病情，明确患膝高应力点。于消毒处置室对患者病膝关节常规碘伏消毒、铺无菌单，针对造成膝关节骨性关节炎功能障碍的
18、高应力点进行选择性的松解与解锁。这些高应力点主要包括：a、韧带(髌前韧带止点，内、外副韧带起止点，髌骨斜束韧带起点） ；b、滑囊（髌上、下囊，鹅足囊，腘窝囊等） ；c、关节内：翳状皱襞起点、脂肪垫、髌尖内血管袢） ；d、神经卡压点（隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头部卡压点） 。使用器械：汉章牌 HZ一次性针刀-北京卓越华友医疗有限公司 松解法时注意事项：一问（病史） 、二查（功能） 、三触（ 痛点及结节条索） 、四读（X 线、CT 或 MRI片） 、五定位（疼痛患者定位疼痛神经属性） 。9. 功能锻炼1）股四头肌等长收缩功能锻炼：直腿抬高（约 30度） ，用力将腿伸直，尽可能坚持，双腿交替进行。
19、每次 1520 分钟，每天 35 次。 2）提踵训练：扶墙站立，脚跟抬起，脚尖站立，坚持 2030 秒，双腿交替进行。每次 1015 分钟，每天 35 次。 3）抱膝锻炼：仰卧位，将一侧膝关节屈曲，尽量贴向胸部，用双手将膝关节固定1530 秒，然后逐渐伸直。两腿交替进行。重复进行 3050 次，每天 3次。 4）坐位伸膝：坐在椅子上，逐渐将一条腿的膝关节伸直，并保持直腿姿势，双腿交替进行。重复练习 3050 次，每天 3次。 5）跪压法：跪坐床上，自行向后跪压以增加屈膝角度，感觉小腿稍有麻胀感为止。每次 13 分钟，每天 60次。（二）西医治疗1、一般治疗（1）物理治疗中频治疗仪：患者仰卧位，
20、每次双电极片，放置于双侧/单侧膝部，膝关节内外侧各放一片，采用标准处方，每次治疗 20分钟，7 天为一疗程。半导体激光照射：患者仰卧位，电极板与皮肤间隔 1-2cm左右，对正膝局部，治疗时间为 20min，7 天为一疗程。电蜡疗：患者仰卧位，电蜡疗袋放置于膝上部，治疗时间为 40分钟，7 天为一疗程，注意避免烫伤。红外线理疗仪：一般配合针灸进行电热针灸治疗。也可单独使用。患者仰卧位，灯头距离膝部 30-40cm左右，以患者不觉灼烫为度，照射时间为 30min，7 天为一疗程。（2）减轻关节负荷，保护关节功能。 2、药物治疗（1）控制症状的药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）及其它止痛剂。（2）改
21、善病情药物及软骨保护剂：如盐酸/硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。（3）根据病情静点骨瓜提取物营养关节软骨，调节骨代谢；静点七叶皂苷钠改善局部循环，消肿止痛；静点赖氨匹林消炎止痛。3、关节腔内药物注射 透明质酸钠关节腔注射：适用于中度骨关节慢性期的治疗。帮助恢复软骨层高度及弹性并可保护软骨创面促进软骨修复，从而达到改善关节功能和症状的目的。 臭氧关节腔治疗：适用于中度骨关节慢性期的治疗臭氧通过改变关节腔内的内环境，从而促进关节软骨的修复再生，延缓关节退行速度。治疗方法：患者平卧屈膝，取内或外膝眼作为穿刺点定位，常规消毒铺巾，用普通5ml一次性注射器(7 号针头)穿刺至膝关节腔内，回抽无回血后于每个
22、病变关节腔内注入30 g/L 的臭氧气体 8 - 10ml（或注射入玻璃酸钠）,注射时要缓慢,分次注射。注射完毕,以无菌敷料覆盖创口后活动膝关节 1-2分钟，轻度屈伸膝关节数次，以保证药物在膝关节内弥散。成功注射后可感觉关节内气体的声音。治疗周期：臭氧 2周，每周 2-3次。透明质酸钠 5周，每周 1次。4、手术治疗对保守治疗效果欠佳或病人手术意愿强烈者行关节镜下清理术（或加截骨术） 、人工关节置换术。四、疗效评价参照中药新药临床研究指导原则（试行） 2002 年 5 月制定。1 临床疗效判定标准：（1）临床痊愈 疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少95%，X 线显示正常。（2）显效 疼痛等
23、症状消失，关节活动不受限，积分减少70%，95%，X 线显示明显好转。（3）有效 疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，积分减少30%，70%，X线显示有好转。（4）无效 疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少不足 30%，X 线显示无改变。注：计算公式（尼莫地平法）为：（治疗前积分- 治疗后积分） 治疗前积分100%。2 症状、体征分级量化标准膝关节骨性关节炎症状分级量化表症状 轻 中 重夜间卧床休息时疼痛或不适偶有疼痛或不适 时有疼痛 频频疼痛晨僵或起床后痛加重有不适感，稍活动后消失有疼痛，稍活动后减轻疼痛明显，活动后不能减轻行走时疼痛或不适长途行走（1km）后出现短途行走（1km）后出
24、现一行走就疼痛，行走后疼痛加重从坐位站立时疼痛或不适有轻度疼痛或不适疼痛或不适明显，但无需要帮助疼痛明显，需要帮助最大行走距离（可以伴痛行走） 1km，但有限 300m1km 300m日常活动 偶有困难 时有困难 不能登上标准登机梯 能 困难 不能走下标准登机梯 能 困难 不能蹲下或弯曲膝关节 能 困难 不能在不平的路面上行走 能 困难 不能注：症状积分标准按症状轻、中、重不同分别计 2、4、6 分2.疗效总结1、辨证论治，提高了临床疗效我科进行了大量的临床观察研究，结果显示，辩证论治是提高临床疗效的；采用推拿、中药熏洗、热疗、离子导入等中医综合治疗手段，能够提高临床疗效 30%左右。2、综合治疗提高疗效。我科通过对膝关节骨性关节炎的临床观察研究，结果证明：针灸、推拿、中药熏洗、离子导入、热疗、蜡疗等综合疗法疗效显著，提高了患者生活质量，缩短了疗程，减轻了患者的经济及精神负担。3、分期予患者运动及生活指导尤为重要，能够缩短病程，巩固疗效，减少复发。五、参考文献
