1、利伐沙班片使用注意事项,【特别警示】1-2 1. 过早停用口服抗凝血药(包括本药)可增加发生血栓事件的风险，除病理性出血或治疗完成外必须停用本药时，应考虑给予另一种抗凝治疗。 2. 使用本药的患者在采用轴索麻醉或脊椎穿刺时，可能发生硬膜外或脊髓血肿，血肿可能导致长期或永久瘫痪。可能增加以上风险的因素包括：留置硬膜外导管、合用其他影响止血作用的药物如非甾体类抗炎药(NSAIDs)、血小板抑制药、其他抗凝血药、有创伤或重复接受轴索麻醉或腰椎穿刺史、有脊柱畸形或脊柱手术史、给予本药与轴索麻醉的最佳间隔时间不明确。应频繁监测患者神经损害的症状和体征，一旦出现，必须立即采取治疗。接受或即将接受抗凝治疗的
2、患者在进行轴索麻醉前应权衡利弊。,(一) 适应症1： 1. 用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成(VTE)(2009年)。 2. 用于治疗成人深静脉血栓形成(DVT)，降低急性DVT后DVT复发和肺栓塞(PE)的风险(2015年)。 3. 用于具有一种或多种危险因素(例如：充血性心力衰竭、高血压、年龄75岁、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作病史)的非瓣膜性房颤成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的风险(2015年) 。 4.用于治疗成人肺栓塞的治疗(PE)(2017年),-说明书,(二) 禁忌症和注意事项 1. 对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者。 2. 有临床明显活动性出血
3、的患者(活动性出血发生后的13个月不建议加用口服抗凝药物)。 3. 具有大出血显著风险的病灶或病情。 4. 除了从其他治疗转换为利伐沙班或从利伐沙班转换为其他治疗的情况，或给于维持中心静脉或动脉导管所需的普通肝素剂量之外，禁用任何其他抗凝剂的伴随治疗。例如普通肝素、低分子肝素(依诺肝素)、肝素衍生物(磺达肝癸钠)、口服抗凝剂(华法林)。 5. 伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到Child Pugh B和C级的肝硬化患者； 6. 孕妇及哺乳期妇女。,7. 预防择期髋关节或膝关节置换手术成年患者的静脉血栓形成 对于轻度(肌酐清除率：50-80mL/ min)或中度肾脏损害(肌酐清除
4、率：30-49mL/ min)的患者，无需调整利伐沙班剂量。避免在肌酐清除率30mL/min的患者中使用利伐沙班。 8. 治疗DVT，降低急性DVT后DVT复发和PE的风险 在CrCl30mL/min的患者中应避免使用利伐沙班。 9. 非瓣膜性房颤成年患者，降低卒中和全身性栓塞风险 不建议肌酐清除率15 mL/min的患者使用利伐沙班。利伐沙班慎用于肌酐清除率为15-29 ml/min的患者。,-说明书,三分之一的药物分别从肾脏和粪便/ 胆汁途径代谢，剩余三分之一转变为无活性的代谢产物。随着肾功能损伤的加重，利伐沙班的肾脏清除率下降。 利伐沙班部分从肝脏代谢，严重肝脏疾病的患者应避免使用。 增
5、加出血危险因素包括高龄、低体重患者以及肾功能不全。,下列情况不推荐使用利伐沙班 1.安装人工心脏瓣膜的患者：此类患者用药的安全性和有效性尚不明确，故不推荐使用。 2.血流动力学不稳定的急性肺栓塞患者、可能接受溶栓治疗或肺动脉栓子切除术的肺栓塞患者：不推荐以上患者将本药作为普通肝素的紧急替代疗法。 3.先天性或获得性出血性疾病、未控制的严重高血压、其他不伴活动期溃疡但可导致出血并发症的胃肠道疾病(如炎症性肠病、食管炎、胃炎、胃食管反流病)、血管源性视网膜病、支气管扩张症、有肺出血史者：不推荐以上患者使用本药。,-uptodate,对驾驶及操作机器能力的影响 利伐沙班对驾车和机械操作能力的影响很小
6、。 曾报告过晕厥(频率：少见)和头晕(频率：常见)等不良反应。患者出现这些不良反应时，不宜驾车或操作机械。,-说明书,(三) 初始剂量1 1. 预防择期髋关节或膝关节置换手术成年患者的静脉血栓形成 推荐剂量为口服利伐沙班10mg，每日1次。如伤口已止血，首次用药时间应在手术后610小时之间。 2. 治疗DVT，降低急性DVT后DVT复发和PE的风险。 3. 用于非瓣膜性房颤成年患者，降低卒中和全身性栓塞的风险。 推荐剂量是20mg每日一次，该剂量同时也是最大推荐剂量。对于低体重和高龄(75岁)的患者，医师可根据患者的情况，酌情使用15mg每日一次。,如果发生漏服，患者应立即服用利伐沙班，并于次
7、日继续接受每日一次给药。不应为了弥补漏服的剂量而在一日之内将剂量加倍。,(四) 监测频率： 临床试验证实，利伐沙班抗凝作用可预测性好、治疗窗宽、多次给药后无蓄积、与药物和食物相互作用少、无需常规监测凝血指标。临床常用指标，如凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、国际标准化比值(INR)等不能反映利伐沙班的抗凝作用，不建议服用利伐沙班的患者进行上述检测。 尽管服用利伐沙班无需常规监测凝血功能，但是在特殊情况下，如疑似过量、急诊手术、发生严重出血事件、需要溶栓或者可疑依从性差，可测定抗Xa因子活性或敏感性试剂测定PT评估利伐沙班的抗凝作用和出血风险，测定时应注明采血时间。服药24
8、h测为峰浓度，而下次服药前测为谷浓度。,-利伐沙班临床应用中国专家建议-非瓣膜病心房颤动卒中预防分册(2013)）,(五) 外科围手术期的使用3 1. 术前：长期服用利伐沙班的患者，如拟行择期手术，建议停用利伐沙班24h后手术。如需急诊手术，应停止利伐沙班后至少12h(最好24h)；如不能等待停药12h后进行，可检测抗Xa活性，并权衡出血风险和急诊手术必要性。(说明书要求至少为24h)。 低出血风险时，如体表脓肿切开或简单拔牙(不超过3颗)，无需停药。但应尽量避免在利伐沙班给药后24h进行有创操作。 2. 术后：手术(择期或急诊手术)或有创操作后，如果临床情况稳定，且止血充分，可于术后812h
9、恢复利伐沙班给药，无需使用其他抗凝药物进行桥接。,-利伐沙班临床应用中国专家建议-非瓣膜病心房颤动卒中预防分册(2013)）-uptodate,有创性操作和手术治疗之前及之后的剂量建议,如果需要接受有创性操作或手术治疗，在情况允许并基于医生的临床判断下，应在利伐沙班停药至少24小时之后再实施干预。 如不能将这一操作推迟，应权衡出血风险升高与干预的紧急性。 有创性操作或手术完成之后 ，如临床状况允许且已达到充分止血，应尽早重新开始利伐沙班治疗。 年轻患者利伐沙班末次给药至少18小时后，老年患者至少26小时后才能取出硬膜外导管。取出导管6小时后才能服用利伐沙班。 如果进行了创伤性穿刺，利伐沙班给药
10、需延迟24小时。,-说明书,(六) 药物相互作用2 1. 药物-药物相互作用 (1) P-糖蛋白(P-gp)和细胞色素P450(CYP) 3A4双重抑制药(如酮康唑、利托那韦、克拉霉素、红霉素)、中效CYP 3A4抑制药(如氟康唑)： 结果：合用可增加本药的暴露量和疗效，暴露量显著增加可能增加出血的风险。 处理：本药应避免与P-gp和强效CYP 3A4双重抑制药(如酮康唑、伊曲康唑、洛匹那韦/利托那韦、利托那韦、茚地那韦、考尼伐坦)合用。,-uptodate,(2) 其他可削弱止血作用的药物如非甾体类抗炎药(NSAIDs)(阿司匹林等)、血小板聚集抑制药(氯吡格雷等)、其他抗凝药、纤溶药、选择
11、性5-羟色胺再摄取抑制药、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制药： 结果：合用可增加出血的风险。 处理：本药应避免与其他抗凝药合用，除非利大于弊；本药与NSAIDs、血小板聚集抑制药合用时，对任何失血的症状和体征应立即进行评估。 (3) P-gp和强效CYP 3A4双重诱导药(如卡马西平、苯妥英、利福平、圣约翰草)： 结果：合用可降低本药的暴露量高达50%，可能减弱疗效。 处理：避免合用。,-uptodate,2. 药物-食物相互作用 结果：无论空腹或饱腹状态下，本药剂量为10mg时的绝对生物利用度均较高(80%-100%)，且食物对本药的AUC或Cmax无明显影响。在空腹状态下，更高剂量时本药的
12、生物利用度和吸收率随剂量增加而降低，与食物同服后生物利用度增加。在饱腹状态下，本药的吸收与剂量成正比。 处理：本药剂量为10mg时可与或不与食物同服，但剂量为15mg和20mg时，应与食物同服。,利伐沙班10mg可与食物同服，也可以单独服用。利伐沙班15mg或20mg片剂应与食物同服。 压碎的10mg、15 mg或20 mg利伐沙班片在水或苹果酱中可稳定长达4小时。体外相容性研究表明，利伐沙班没有从混悬液中吸附至PVC或硅胶鼻胃管。,-uptodate,(七) 药物过量 曾报告过少数用药过量病例(最高达600mg)，但没有出血并发症或其他不良反应。由于吸收程度有限，因此给予50mg或更高的超治
13、疗剂量利伐沙班之后，预期会观察到上限效应，平均血浆暴露水平不会进一步升高。 尚无对抗利伐沙班药效的特异性拮抗剂。利伐沙班用药过量后可考虑使用活性炭减少其吸收。,-说明书,出血处理,华法林/VKA 重复给予活性炭 维生素K 静注(避免用剂量超过10mg维生素K)，起效12-24小时。 新鲜冰冻血浆(FFP)：15ml/kg ，非紧急情况5-8ml/kg 凝血酶原复合物(PCC) 肝素/低分子肝素 鱼精蛋白：0.6 ml中和大约950 IU抗Xa活性的那屈肝素；不超过50mg/10min，否则因快速推注引起组胺释放，导致低血压和支气管痉挛。 新型抗凝药-利伐沙班 重组因子VIIa(r-FVIIa)-临床经验非常有限 醋酸去氨加压素(DDAVP) -缺乏科学依据和经验 抗纤溶药(氨甲环酸、氨基己酸)-尚无经验 血液透析-不易被透析,谢 谢,
