1、消化性溃疡的护理（Peptic ulcer disease PUD）,概 述,消化性溃疡-发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。 形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，故称为消化性溃疡。 溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层、与糜烂不同，后者限于粘膜肌层以内。 胃溃疡（GU） 十二指肠溃疡（DU）,流行病学, DU较GU多见，二者之比约为3：1。 男性较多，男女之比为34 ：1。 发病年龄：DU以青壮年为最高，30-50高峰。 GU中老年。GU平均发病年龄比DU 约大10年。,病 理,好发部位：GU胃角、胃窦小弯侧。 DU球部 数目 ：一般单个，可多发溃疡和复合溃疡。大小：大于2cm巨大溃疡。易恶变。深度：浅（粘膜肌
2、）、深（肌层）、穿透（浆膜层）穿孔。愈合后-常留有瘢痕。瘢痕收缩-幽门狭窄。,病 理,10,11,病因和发病机制,损害因素,保护因素,损害因素：1、微生物（幽门螺杆菌）、2、胃酸、胃蛋白酶、3、胆汁、胰酶4、药物：非甾体类药物、5、生活习惯（乙醇、吸烟）等。6、应激和心理,保护性因素：1、粘液HCO3盐屏障2、粘膜屏障脂蛋白层 3、粘膜血流量。4、细胞更新。5、细胞因子（前列腺素PG和表皮生长因子TGF）。6、胃十二场节律性运动。,胃溃疡形成主要机制,十二指肠溃疡形成主要机制,病 因,1、幽门螺杆菌（获年诺贝尔医学奖） 2、胃酸、胃蛋白酶 3、NSAID（非甾体抗炎药-去痛片） 4、饮食 5、
3、其他：胃十二指肠运动异常（返流） 应激及心理、吸烟、遗传因素、酒、胃炎关系。,护理评估,（一）健康史,慢性胃炎史； 家族史； 嗜烟酒； 药物NSAID 发病是否与天气和饮食情绪有关； 进食将刺激性食物史；,（二）身体状况,1、上腹痛： 临床表现特点：1/3无症状，1/3有症状，1/3以并发症形式发病。 腹痛四大特点： （1）慢性过程：几年以上-十几年、几十年。 （2）周期性发作：发作期和缓解期 （3）季节性：每年秋冬及冬春之交发作-夏天少。 （4）节律性疼痛：DU：空腹夜间，GU：餐后,胃溃疡： 进食1/2-1小时,十二指肠溃疡： 疼痛餐后2-3小时,疼痛,1-2小时后缓解,缓解,进食,节律性
4、：DU:疼痛进食-缓解 。饥饿痛或空腹痛或夜间痛GU:进食-疼痛-缓解。饱餐痛,消化性溃疡的疼痛特点,（二）身体状况,2、其他表现伴随症状：腹胀、厌食、反酸、嗳气-俗称“打嗝”、“饱嗝”充盈于胃内的气体,由于胃逆蠕动,贲门开放,突然经口排出所致。,（二）身体状况,3、并发症的表现 1）上消化道出血最常见，轻的呕血和黑便。重的休克。 2）穿孔 3）幽门梗阻 4） 癌变,精神刺激过度疲劳，饮食不当药物气候变化,黑粪,呕血,(三)心理社会评估,（四）实验室检查及其他检查,1）HP检测 （1）侵入性检查：主要包括快速尿素酶试验、（2）非侵入性检查主要有 13C 或 14C 尿素呼气试验及血清学检查 1
5、3C 或 l4C 尿素呼气试验可做为根除治疗后复查的首选方法,（四）实验室检查及其他检查,2）胃液分析 胃溃疡患者胃酸分泌正常或低于正常，十二指肠患者胃酸分泌多数增多。 对消化性溃疡的诊断和鉴别诊断无重要意义。 诊断：卓艾综合征（促胃液素瘤）,（四）实验室检查及其他检查,3） 胃 镜是确诊消化性溃疡首选方法上消化道出血首选胃镜有备而来。,（四）实验室检查及其他检查,4）X 线检查幽门梗阻时不能做。钡餐直接征象 龛影 是诊断消化性溃疡的可靠依据附胃、十二指肠溃疡影像附胃十二指肠正常影像附胃溃疡的影像附胃溃疡的影像5) 粪便隐血试验 隐血试验阳性提示溃疡有活动性，如胃溃疡病人持续阳性，提示有癌变可
6、能。,诊 断,病史（四大特点-尤其典型上腹痛）为诊断提供线索确诊依赖胃镜检查 X线钡餐发现龛影也有确诊价值,治疗原则, （一）治疗原则1、内科治疗根除HP抑制胃酸分泌保护胃黏膜2、手术治疗,护理,护理诊断,3,疼痛：腹痛,营养失调,焦虑,知识缺乏,潜在并发症,1、休息与活动 -劳逸结合， 溃疡活动期，症状较重或有并发症者，应卧床休息，以缓解疼痛等症状。 溃疡缓解期，鼓励病人适当活动，劳逸结合，以不感到劳累和诱发疼痛为原则，避免餐后剧烈活动。, 一般护理, 2指导病人饮食： （1）食物的选择：缓解期：营养丰富低脂肪。清淡消无刺激：以面食为主。少“牛奶、豆浆”。牛奶、豆浆适量饮。钙刺激胃酸分泌。忌
7、刺激、粗纤、浓骨汤。, 2指导病人饮食：（2）进餐方式： 规律进食，-使胃酸分泌有规律。少食多餐，避免过饱， 少食-胃窦部过度扩张-促胃液素分泌-胃酸增加。 多餐-中和胃酸-有利于溃疡面的愈合。 细嚼慢咽，-机械刺激减小，咀嚼增加唾液，唾液稀释和中和胃 酸的作用。,（二）病情观察病情变化并发症,H2,M,G,组胺,乙酰胆碱,胃泌素,H+,H+-K+ ATP酶,胃酸分泌,K+,阿托品,甲氰咪呱,奥美拉唑（洛赛克）,1、 抑制胃酸分泌,H+,胃泌素受体拮抗剂不用,壁细胞,碱性药物,氢氧化铝,654-2、, 1、中和或抑制胃酸分泌药物,餐前（PPI）-餐中或餐后即刻或睡前（H2）-餐后或睡前（AL(
8、OH)3）,餐前（胃黏膜保护剂）, 2、保护胃粘膜 -4-8周硫糖铝 胶体次枸橼酸铋：CBS 米索前列醇：增加胃粘膜 防御能力,能粘附覆盖溃疡面形成保护膜阻止胃酸和胃蛋白酶侵袭溃疡面,保护胃黏膜药物, 根除HP :三联用药治疗方案（2周）,3、根除HP,每天奥美拉唑(洛赛克)40mg，克拉霉素0.5g,阿莫西林1.0g共服用两周。4周后复查。 324,PPI-质子泵抑制剂,初次治疗失败者，可用质子泵抑制剂、胶体铋合用两种抗生素的四联疗法。,1、溃疡病合并急性大出血：以后讲。呕血黑便。2、穿孔外科手术准备。3、162页梗阻 腹胀、返酸、嗳气、餐后加重，呕吐隔夜宿食。胃型、蠕动波等。1）轻的流质饮
9、食，少量多餐。重的禁食水。胃肠减压。2）观察呕吐物，监测电解质。3）遵医嘱输液。4)上述处理，空腹抽出胃液仍超过300毫升，准备手术。4、癌变手术准备。 45岁以上、节律改变、消瘦、贫血、治疗不好转、便潜血持续阳性。,（四）并发症护理,手术适应症：内科紧急处理无效的大出血急性穿孔瘢痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡癌变的。,（五） 心理护理-自习,1.疾病知识指导 2、生活指导和3、饮食指导： 生活起居有规律、调整心态劳逸合， 牛奶豆浆营养好、含钙丰富不宜多， 浓茶咖啡烟酒药、适时适情适可止。4.用药指导 1）指导病人遵医嘱服药，学会观察药物疗效和不良反应，不随意停药或减量，避免复发。
10、 2）慎用或勿用阿司匹林、泼尼松、咖啡因及利血平等致溃疡的药物。 5、监测病情：复查。,小结,谢谢,练习题,一、选择题： A型题1、胃溃疡的好发部位A、胃窦部大弯 B、胃体部大弯 C、胃角部小弯 D、胃底部大弯 2、X钡餐显示下列哪种征象即可诊断十二指肠溃疡A、球部有激惹 B、球部有压痛 C、球部变形 D、球部龛影3、消化性溃疡有诊断意义的症状是：A、返酸、嗳气 B、恶心、呕吐 C、呕吐宿食 D、节律性上腹疼痛,C,D,D,4.胃溃疡最常发生的部位A 贲门旁B 胃后壁C 胃小弯D 胃大弯E 幽门前壁5.胃、十二指肠溃疡急性穿孔，最常见于A 胃或十二指肠后壁的穿透性溃疡B 幽门附近的胃或十二指肠
11、前壁溃疡C 胃小弯前壁或十二指肠球部外侧壁溃疡D 胃窦部或十二指肠球部内侧壁溃疡E 高位胃溃疡或球后壁溃疡,C,B,6.上消化道大出血最常见的原因是A 胃十二指肠溃疡B 门脉高压症C 肝内局限性感染，肝脓肿及外伤D 出血性胃炎E 胃癌7.幽门梗阻的主要特征是A 有长期溃疡病史B 上腹部广泛压痛C 频繁反酸，嗳气D 呕吐宿食，不含胆汁E 钡餐检查者呈十二指肠球部畸形,A,D,8、男性，34岁，有多年消化性溃疡病史，近半年来发生瘢痕性幽门梗阻，在出现的临床特点中，哪项不符合实际情况A 呕吐量大，多发生于傍晚B 呕吐物中含有食物和胆汁C 呕物中有酸臭味和宿食D 有胃型和胃蠕动波E 消瘦，脱水，低氯低
12、钾性碱中毒,B,D,9、男性，45岁，5年来有上腹部规律性疼痛，近半年来加剧，厌食消瘦，大便隐血持续阳性，应首先考虑A 胃溃疡B 胃溃疡恶变C 胃溃疡并发出血D 胃溃疡伴胃窦炎E 慢性萎缩性胃炎,B,B,10、男性，35岁，饱食后突发持续性疼痛，扩散至全腹，X线检查膈下新月形气体，诊断为A 急性胰腺炎B 绞窄性肠梗阻C 胃十二指肠溃疡穿孔D 急性阑尾炎穿孔E 急性化脓性胆管炎,C,C,11、预防十二指肠球部溃疡复发最重的是A 抑制胃酸B 应用粘膜保护剂C 戒烟D 消灭HPE 注意饮食,D,12、男性，55岁，患胃溃疡病史15年，近2个月疼痛复发，经8周内科药物治疗无效，便隐血试验持续阳性，最可
13、能的疾病是A 胃溃疡活动B 十二指肠球溃疡活动 胃溃疡癌变D 慢性胃体炎E 慢性胃窦炎,C,13、胃溃疡患者上腹部疼痛典型节律是： A疼痛一进食一疼痛 B进食一疼痛一缓解 C缓解一疼痛一进食 D进食一缓解一疼痛 E疼痛一进食一缓解 14.消化性溃疡病的主要临床表现： A持续性上腹痛 B反酸、暧气 C食欲不振、上腹部不适。 D精神、神经症状 E慢性、周期性、节律性上腹痛,复习,B,B,E,15、胃溃疡发病的最主要因素是： A胃酸分泌增高 B胃黏膜屏障减弱 C遗传因素 D免疫因素 E饮食不节 16、当幽门梗阻出现持续性呕吐时，可引起： A低钾性碱中毒 B低氯高钾碱中毒 C低氯低钾酸中毒 D低氯高钠
14、碱中毒 E低氯低钾碱中毒,B,E,17、幽门螺杆菌是一种致病菌，现在已知与此菌关系密切相关的疾病是哪组： A慢性胃炎、消化性溃疡。反流性食管炎 B慢性胃炎、胃息肉、非溃疡性消化不良 C慢性胃炎、消化性溃疡。胃平滑肌瘤 D肥厚性胃炎、Zollinger-Ellison综合征、 贲门失弛缓综合征 E慢性胃炎、消化性溃疡。胃癌,E,18、消化性溃疡发病中起决定作用的是A.胃酸胃蛋白酶B.吸烟C.饮食失调D.O型血型者E.全身性疾病19.十二指肠溃疡疼痛的特点是A.餐后即痛，持续2后缓解B.餐后1h开始，持续2h后缓解C.餐后2h开始，持续2h后缓解D.餐后34h开始，进餐后缓解E.无规律性,A,D,
15、20.最能提示幽门梗阻的临床表现是： A.上腹部触及包块 B.剑突下偏右压痛明显 C.吐出大量的宿食 D.餐后炮胀 E.胃部振水音,粘膜纠集,水肿带,胃溃疡,球前壁圆形溃疡，深陷，底覆厚白苔，周围粘膜高度充血水肿，呈井台样外观。,十二指肠溃疡,胃底结构模式图,胃幽门螺杆菌,幽门螺杆菌,澳大利亚科学家巴里马歇尔和罗宾沃伦,胃底,胃小弯,胃大弯,幽门窦,十二指肠球部,食管,正常胃,十二指肠溃疡多发生在十二指肠球前壁，胃溃疡多在胃角及胃窦小弯。,快速尿素酶试验,将胃粘膜活检标本置于指示剂（一般为酚红）的缓冲液或缓冲琼脂内，如果液体或琼脂颜色由黄变红（或紫红），说明有幽门螺杆菌存在。 幽门螺旋杆菌能够
16、产生大量尿毒酶，。尿毒酶分解胃内尿素生成氨和二氧化碳，氨使pH指示剂改变颜色。,C13-尿素呼气试验,因为HP细菌内有尿素酶，当它在胃内遇到吞下的13C-尿素，就会把它分解成13CO2，13CO2经胃肠道吸收经血液循环到达肺后随呼气排出。我们只要收集呼出的气体，测定其中的13C标记的13CO2，就可准确地证明有没有HP感染。,胃十二指肠正常影像,胃小弯侧龛影，口部可见水肿带,胃溃疡,胃小弯的溃疡,十二指肠球溃疡,出血,癌变,龛影,溃疡活动期： 溃疡苔厚而污秽, 周围粘膜肿胀，无粘膜皱襞集中。,溃疡愈合期： 溃疡苔变薄，溃疡面积缩小，四周上皮再生红晕明显，有粘膜皱襞向溃疡集中。,溃疡瘢痕期： 溃
17、疡苔消失，中央充血，瘢痕呈红色。,1、幽门螺杆菌Hp,Hp在PUD感染率高：十二指肠溃疡（DU）90100%，胃溃疡（GU）8090% 健康人群5060%，阳性中1520%发生PUD根除Hp促进溃疡愈合：愈合加快，难治变可治。降低溃疡复发率 Hp(+)组7080% Hp(-)组5%,1、Hp致病假说,“漏屋顶”假说：“屋顶”指粘膜屏障， “雨”指胃酸， Hp使粘膜损害，H+弥散入粘膜，导致粘膜损伤和溃疡形成。2、刺激胃酸的分泌,2、胃酸和胃旦白酶, “无酸则无溃疡”（罕有），是溃疡发生的决定因素。胃旦白酶原 胃旦白酶胃酸的测定：基础酸排量（BAO）最大酸排量（MAO） DU胃酸可GU多数正常;
18、 （胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。）（胃蛋白酶的激活依赖胃酸）,胃酸,pH4,3、NSAID（非甾体抗炎药）,作用：诱发、妨碍愈合、增加复发率、增加并发症。长期服用者50%粘膜糜烂出血，10-30%PUD。1-2%出血、穿孔。,损害作用,如水杨酸类的阿司匹林，吲哚类的消炎痛，苯乙酸类的双氯芬酸钠(扶他林)和丙酸类的布洛芬及芬必得等。,4、遗传因素,支持：PUD“家庭聚集”。螺杆菌。孪生儿多同发。0型血。,5、胃肠运动异常,部分DU排空快，令十二指肠酸负荷大,GU病人多有 胃排空延缓 和 十二指肠 胃反流,胃窦张力高,G细胞分泌促胃液素,胃酸分泌增加,胆汁、胰液、,损伤胃粘膜,6、应激和心理因
19、素,战争期间，发病率高。PUD相关:长期的精神紧张或焦虑、情绪波动的人易患消化性溃疡。,7、其他因素,吸烟比不吸烟高。 饮食：关系不十分明确，酒、浓茶、咖啡刺激胃酸的分泌。高盐损伤胃粘膜。 病毒感染：不十分明确。,1、上消化道出血,DU比GU多见。易为NSAID诱发。轻者黑便，重者伴呕血.1000ml-休克。内科无效-手术,2、穿孔-手术,急性穿孔腹膜炎； 腹膜炎体征-三主征。 肝浊音区消失，X线膈下游离气体。,3、幽门梗阻,2-4%的患者 主要有DU和幽门管溃疡引起。暂时性幽门梗阻；-急性期水肿和痉挛引起永久性幽门梗阻；-瘢痕收缩引起，呕吐手术。 节律丧失、餐后加重，呕吐宿食、吐后缓解、 空腹胃液超200ml。 确诊胃镜（禁忌钡餐）,4、癌变,胃溃疡可癌变，1%以下。GU长期不愈、45岁以上，节律丧失、或伴有厌食、消瘦、贫血、大便潜血持续阳性者应警惕胃癌。,
