1、 医师变更执业注册申请审核表 姓 名： XXX 医师资格 级别： 初级 /中级 类别： 临床 /口腔 /中医 医师资格证书编码： 19986511065280152092001 原医师执业证书编码： 110650000006179 新医师执 业证书编码： 填表时间： 2009 年 3月 5日 中华人民共和国卫生部监制填表说明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表 1 2由申请人填写，表 3 5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证
2、书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请 选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。姓名 xx 性 别 男
3、 照片 出生年月 1970.09 民 族 汉 学历 大学 /中专 /大专 所学系、专业 临床 /口腔 家庭地址及 邮政编码 成都市草市街 2号 专业技术职务 任职资格 执业医师 身份证号码 510105197009200713 原执业机构名称及登记号 新疆兵团农二师库尔勒医院 原执业机构 地址 新疆库尔勒 X区 X街 X号 邮政 编码 84100 原执业级别 中级 原执业类别 临床 获得执业 助理医师资格 的时间 无 获得执业医师 资格的时间 1998 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 无 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人 1969.11 新疆生产建设兵团农二师
4、十二团 医师 XXX 1972.5-12 新疆生产建设兵团农二师十二团库尔勒 市农工师医院 放射科 主治医师 XXX 身体和健康状况 健康 其他要说明的问题 申请人签字： XXX X 年 X 月 X日 拟变更注 册事项 执业地点变更 变更注册 理由 工作变动 申请人签字： XXX X 年 X 月 X 日 原执业机 构意见 同意变更 印 章 负责人： XX XX年 X 月 X 日 原执业机 构上级主 管部门 审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 原注册 卫生和计划生育行政部门审批意见 同意变更 印 章 负责人： XX X 年 X 月 X 日 拟执业机构意见 级别：执业医师 类别：临床 拟聘用的科目：医学影像和放射诊疗专业 印 章 负责人： XX X 年 X 月 X日 拟执业机构上级主管部门意见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 卫生和计划生育 行政部门的审批意见 执行机构登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 医师执业 证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注
