1、药品零售门店筹建申请材料*药店*年*月*日筹建材料目录1、筹建申请；2、药品经营企业筹建申请表；3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人、审方员身份证、学历证明、执业资格或职称证书复印件及个人简历；4、拟设经营场所及仓库方位图、平面图;5、申办人以及拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人无药品管理法第 75 条、第 82 条规定情形的自我保证声明及拟办企业所在地药品监督管理部门的考核证明材料；6、工商行政部门出具的“企业名称预先核准通知书” ；7、材料真实性保证声明。1、申办药品零售门店申请书为了方便人民群众购药，保障人体用药安全有效，特申办药
2、品零售门店。申办人*，申办企业负责人，现年*岁，家住*店村，*文化程度。本人曾多次参加法律、法规和药学知识培训，并取得合格证书，从事药品经营工作*年，具有相应的业务知识和工作经验，本人身体健康，具有开办药品零售门店的条件。*乡或*村，现有有药店*家，常住人口约有*人。或在 *县城，周围*米无药店。 为了方便广大人民群众购药，搞好药品经济，准 备在此开办*药店。本人承诺，将保证严格按照药品管理法、药品经营质 量管理规范及药品流通监督管理办法等有关法律、法规去做，保证药 品质量， 为 当地人民群众的身体健康和我县医药经济的发展做出本人应有的贡献。申请人：* *年*月*日2、 药 品 经 营 企 业
3、 筹 建 申 请 表申请人(单位)名 称拟开办企业名称拟注册地址拟仓储地址拟经营方式 批 发 零售 零售连锁 经济性质 拟经营范围处 方药 非处方药中 药材 中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素生化药品 生物制品（除疫苗）拟投资金额 批发 千万元,零售 万元,零售连锁 万元法定代表人 企业负责 人 质量负责 人联 系 人 联系电话 手 机 申请开办企业的主要理由*药店拟办点在*乡，现有有药店*家，常住人口约有*人，或在*县城，周围*米无药店。为了方便广大人民群众购药，搞好药品经济，准备在此开办*药店。药学技术人员数量及学历情况3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人、
4、审方员身份证、学历证明、执业资格或职称证书复印件及个人简历；说明：1、所有复印件均需加盖单位红章，在保证和原件一致情况下，还要注明“本复印件与原件一致” 字样，企 业法人均应签字并标注日期；如果经营者为非法人机构，应由企业负责人签字、盖章。2、身份证、学历证明、执业资格或职称证书等原件，经工作人员和复印件核实无误后，当场返还申请人。企业负责人基本情况表企业质量负责人基本情况表姓名曾用名无 性别 籍贯出生年月是否执业药师从业药师否身份证号码最高学历技术职称无政治面貌联系电话个人住址婚姻状况已通讯地址邮政编码477176起止时间 工作单位及任职情况1985-19911991-19941995-20
5、092009个人工作简历姓名曾用名无 性别 籍贯出生年月是否执业药师从业药师是身份证号码最高学历技术职称政治面貌联系电话个人住址婚姻状况已通讯地址邮政编码起止时间 工作单位及任职情况个人工作简历处方审核员基本情况表姓名曾用名无 性别 籍贯出生年月是否执业药师从业药师是身份证号码最高学历技术职称政治面貌联系电话个人住址婚姻状况已通讯地址邮政编码起止时间 工作单位及任职情况个人工作简历4、拟设经营地址方位图、平面布局图；1.准确画出企业营业场所的方位图；2.画出营业场所平面分布图，标出场所内药品拟摆放情况（处方区、非处方区、非药品区、主要设施摆放位置、门窗位置、场所长宽距离、建筑面积）5、申办人以及拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人无药品管理法第 75 条、第 82 条规定情形的自我保证声明及拟办企业所在地药品监督管理部门的考核证明材料。自我保证声明 周口市食品药品监督管理局：*药店申办企业负责人、质量负责人、审方员在以前药品经营中，没有违犯药品管理法第 75 条、第 82 条规定的情形，并保证在以后的药品经营中遵守各种药事法律、法规。*药店*年*月*日
