1、 医师变更执业申请审核表 医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 1 填表说明 1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 1申请人情况 2 2.医师变更 姓 名 性 别
2、 民 族 出生日期 年 月 日 专业技术职务任职资格 身份证号 所学 系、专业 学 历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明 的问题 个 人 工 作 经 历 时间 单位 技术职务 证明人 3 拟变更注册事项 : 申请变更注册理由 : 申请人签字： 年 月 日 原执业级别 原执业类别 原执业范围 原执业机构 名称 机构登记号 单位 电话 邮政编码 地址 拟执业级别 拟执业类别 拟执业范围 拟执业机构 名称 机构登记号 单位 电话 邮政编码 地址 拟执业机构 意见 意 见： 负责人： 印章 年 月 日 拟执业所在
3、卫生计生行政部门意见 执业级别： 意 见： 执业类别： 执业范围： 负责人： 执业地点： 印章 年 月 日 广东省医师执业注册健康体检表 4 姓 名 性 别 出生日期 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 (加盖体检 医院公章 ) 身份证号 口口口口口口口口 口口口口口口口口口口 工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸 眼 视 力 左 右 医师意见： 签 名： 矫 正 视 力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 左 右 医师意见： 签 名： 耳 疾 鼻 及 鼻 窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘膜 医师意见： 签 名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼 吸 次 /分 脉 搏 次 /分
4、 血 压 / mmHg 医师意见： 签 名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 外 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 5 科 皮 肤 淋巴结 签名 头、颈 甲状腺 脊 柱 四 肢 肛 门 生殖器 其 他 辅 助 检 查 结 果 胸 片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名： 血常规 血型 检验师签名： 尿常规 检验师签名： 体 检 结 果 结果： (请在以下项目序号前打“、，”表示选定该项体检结果 ) 健康或正常 一般或较弱 有慢性病 传染病传染期 精神病发病期 身体残疾 说明：一、如选择上述结果，请继
5、续在下列符合的项目上用“、，”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体 检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执 业 机 构 意 见 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日 6 医师变更执业注册提交材料告知书 办理依据：执业医师法、关于医师执业注册中执业范围的暂行规定、 医师执业注册管理办法 一、变更执业执业机构： 1、医师变更执业申请审核表； 2、 与拟执业机构聘用（劳动）合同附本复印件 ； 3、申请
6、人 6 个月内的健康体检表 （由二级以上综合医院体检） ； 4、申请人身份证复印件 ； 5、 近 6 个月 二寸白底免冠正面半身照 2 张，相片背面注明单位及姓名，半粘贴于身份证复印件空白处 。 6、医疗机构执业许可证副本复印件； 二、变更执业范围： 1、医师变更执业申请审核表 ； 2、 医 师执业证书原件； 3、 （ 1） 取得原注册执业范围以外、同一类别其他专业高一层次的省级以上教育部门承认的学历； （ 2）在省级以上卫生行政部门指定的业务培训机构，接受同一类别其它专业的系统培训 2年、专业进修满 2年或系统培训和专业进修合计满 2年，并持有省级以上卫生行政部门指定的业务考核机构出具的考核合格证明； 4、医疗机构执业许可证副本复印件； 温馨提示： 1、以上资料统一用 A4 纸按顺序装订，一式一份； 2、资料不齐全恕不接收，谢谢合作！ 3、请留下您的联系电话： 信宜市 卫生和计划生 育局联系电话 :0668-8893992
