1、周围神经损伤,王红星康复医学科 南京医科大学第一附属医院,运动功能恢复评定（英国医学研究会，1954）,感觉功能恢复评定（英国医学研究会，1954）,中华医学会手外科学会,制定了上肢周围神经功能评定试用标准评分标准综合评价上肢五大神经臂丛,腋神经,肌皮神经,桡神经,TAM：总主动活动，total active motion,正中神经,尺神经,臂丛神经肩关节功能,臂丛神经肘关节功能,臂丛神经腕关节功能,臂丛神经手功能,正中神经,C6-T1外侧索：C6、7神经根感觉：手掌外侧，1、2、3指运动：前臂近端肌肉（桡侧腕屈肌、旋前圆肌）内侧索感觉：指4桡侧半运动：前臂远端肌肉和手部肌肉,正中神经分支,第
2、1支：旋前圆肌桡侧腕屈肌掌长肌指浅屈肌纯运动支前臂骨间神经：拇长屈肌、旋前方肌、第2、3指深屈肌进入腕管之前手掌感觉支：鱼际肌表面皮肤,进入腕管,运动支一支：第1、2蚓状肌环绕支：拇对掌肌、拇短展肌、拇短屈肌短头感觉支：拇指内侧、示指、中指、无名指桡侧半,腕管（carpal tunnel）,由腕部骨质和腕横韧带组成出入口径22.5cm多见于从事手工劳动及内科疾病者，如DM、甲亢、红斑狼疮、肢端肥大症腕管解剖,腕管综合征（CTS）临床表现,手指麻木：1、2、3、4指针刺感、疼痛屈曲手腕诱发早期主要累及感觉纤维，后期可累及运动神经纤维,旋前圆肌综合征(pronator teres syndrome
3、),正中神经穿过旋前圆肌的两个头两个头之间的纤维组织或肌肉本身增厚均可压迫正中神经。临床表现：旋前圆肌处疼痛感觉障碍：1、2、3、4指+大鱼际肌处运动：旋前功能保留拇长屈肌、拇短展肌、2/3指深屈肌无力,前骨间神经病,Anterior interosseous neuropathy支配：拇长屈肌、2/3指深屈肌、旋前方肌不能做“O”字形动作,康复治疗,肌力训练：前臂旋转、腕掌屈、握拳关节活动：主要腕关节手功能训练：是正中神经损害的康复重点,尺神经,解剖,C8-T1神经根内侧索肘管Cubital管：尺侧腕屈肌、肱骨内上髁、尺骨鹰嘴第1个 分支：尺侧腕屈肌、4-5指深屈肌前臂中下处：两支感觉支手掌
4、尺侧部分感觉手掌背侧、4-5指背侧皮肤Guyon管浅支：手掌掌面、4-5指掌面深支：小趾展肌、骨间肌,尺神经,肘部病变,主要以运动症状为主手内侧肌群无力：4、5指不能握紧小鱼际肌萎缩大鱼际肌萎缩：拇收肌、拇短屈肌短头萎缩，拇指外展功能正常尺侧腕屈肌感觉：手尺侧（4、5指）前臂内侧感觉正常，若异常则损害部位高于尺神经（臂丛或根）,腕部病变,Guyon综合征神运动支：第I骨间肌萎缩，无感觉障碍第I骨间肌、小指展肌，感觉正常感觉支：4、5指感觉障碍,表现,运动障碍：手内肌广泛受累小鱼际肌、骨间肌、3-4蚓状肌、拇内收肌、拇短屈肌内侧头前臂尺神经损伤：爪形手更为明显感觉障碍,康复治疗,肌力训练：腕屈肌
5、、手内在肌关节活动度：腕、手指手功能训练日常活动训练,桡神经,解剖,C5-C8臂丛后索第1支：肱三头肌3个感觉支：上臂后皮神经、上臂下皮神经、前臂后皮神经 桡神经沟分支：肱桡肌、桡侧腕长伸肌前臂后骨间神经：旋后肌、桡侧腕伸肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、拇长伸肌、小指伸肌、示指伸肌桡浅神经：前臂桡侧下1/3皮肤和手背桡侧,桡神经,桡神经沟损害,肱三头肌不受影响前臂和手的全部伸肌受累感觉障碍：手背桡侧、拇指与示指背侧注意：在腕下垂时，指外展力是弱的，容易误认为伴有尺/正中神经损害。要将患者腕被动伸直。,腋部损害,所有支配的肌肉受累，包括肱三头肌感觉障碍：延伸到上臂后面,前臂部位损害,后骨间神经综合征以
6、垂指为主，垂腕不明显如果有垂腕，如何和桡神经沟处损害鉴别伸腕时典型的向桡侧偏斜无感觉障碍 肘部外侧疼痛,后骨间神经,主要障碍特点,四伸不能：伸肘、伸腕、伸指、外展拇前臂旋后不能,康复治疗,肌力训练关节活动度手功能训练,腋神经,肩外展、屈曲、外旋受限方肩感觉障碍康复治疗：肌力训练：耸肩、扩胸、肩外展、肩平举、肩后伸关节活动度：,肌皮神经,屈肘、旋后受限康复治疗：重点是肱二头肌肌力训练,腓总神经,解剖,L4-S2支配的肌肉胫前肌腓骨长短肌注意的是：股二头肌短头也是腓总神经成分支配,康复治疗,ROM：踝背伸、踝内外翻肌力支具步态,胫神经,足内在肌：高弓足、爪形趾畸形踝跖屈、内收、内翻受限康复治疗：,
7、股神经,支配肌肉：股四头肌、髂肌、缝匠肌膝关节过伸康复治疗：肌力训练步态训练,神经根损害,C5根性损害,三角肌（腋N）冈上肌（肩胛上N）大圆肌（肩胛下N）SCV正常,桡侧腕屈肌（正中N）旋前圆肌（正中N）肱桡肌（桡N）肱二头肌（肌皮N）,C6根性损害,C7、8根性损害,伸指总肌（桡N）拇短展肌（正中N）小指展肌（尺N）等感觉神经传导速度正常,腰神经根,L4股四头肌L5胫前肌、胫后肌、臀中肌S1腓肠肌、臀大肌,臂丛的损害,颈5神经根,肌皮神经,喙肱肌,肩胛背神经,肩胛肌、菱形肌,桡神经,肱桡肌、肱三头肌外侧头,正中神经,旋前圆肌,臂丛神经根的功能支配,三头肌长头、旋后肌、桡侧腕伸长肌,颈6神经根
8、,腋神经,小圆肌、三角肌,桡侧腕屈肌,桡神经,正中神经,胸前外侧神经,胸大肌锁骨头,颈7神经根,肌皮神经,肱肌,正中神经,尺侧腕屈肌,胸长神经（C5C7合成）,前锯肌,胸背神经,背阔肌,桡神经,肱三头肌内侧头、尺侧腕伸肌、指总伸肌、拇长短伸肌、拇短展肌,示指伸肌、小指伸肌,胸前内侧神经,胸大肌胸肋部,尺神经,指深屈肌、小指展肌,颈8、T1神经根,正中神经,拇短展肌,臂丛分支-锁骨上,臂丛分支-锁骨下,臂丛上干损害,C5-6支配的肌肉：三角肌、肱二头肌、肱桡肌、冈上肌、冈下肌、肱三头肌长头肩不能外展，上肢不能内外旋，不能屈肘手的功能正常感觉：上臂、前臂外侧和手的外侧面,臂丛中干损害,C7肱三头肌
9、、桡侧腕屈肌、旋前圆肌肱三头肌反射减弱或消失感觉：前臂后面和中指与桡神经损害鉴别：肱桡肌正常,臂丛下干,C8-T1尺神经、前臂内侧皮神经正中神经内侧头、桡神经手的功能明显受累，肩和上臂功能正常桡侧腕屈肌、旋前圆肌功能正常感觉：上臂，前臂和手内侧面，4、5指,外侧索,肌皮神经、正中神经中来自C6-7的纤维（外侧头）均发自外侧索前臂旋前、屈腕、屈肘无力前臂外侧、1-3指感觉障碍肱二头肌反射消失，肱三头肌反射正常拇短展肌功能正常,后索,桡神经、腋神经、胸背神经（背阔肌）垂腕、垂指、前臂伸展无力、肩外展、内收无力臂后面、手背侧感觉障碍肱三头肌反射消失,内侧索,同下干类似区别：桡神经的C8纤维不经过内侧
10、索尺神经、正中神经C7-8支配的肌肉无力拇短展肌、拇长屈肌、第2/3指深屈肌伸直总肌不受累，可与下干损害鉴别,判断有无臂丛神经损伤,有下列情况之一，应考虑臂丛神经损伤存在上肢5大神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经）中任何两个神经的联合损伤（非同一平面的切割伤）。手部的3大神经（正中神经、桡神经、尺神经）中任何一根合并肩关节功能障碍（被活动正常）。手部3大神经（正中神经、桡神经、尺神经）中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤。）,臂丛病变的定位诊断,按上肢5大神经分类后进行组合，作出诊断腋神经损伤（临床表现为三角肌萎缩、肩关节外展受限）单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下；腋神经合
11、并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束；腋神经合并肌皮神经损伤平面在上干；,单纯桡神经损伤其平面在支以下；桡神经合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束。桡神经合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经根。桡神经合并正中神经损伤，其损伤平面在C8神经根。,臂丛病变的定位诊断,正中神经单纯损伤，损伤在支以下；正中神经合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束。正中神经合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根。正中神经合并尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。,臂丛病变的定位诊断,肌皮神经损伤（临床表现为肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限）。单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下肌皮神经合并腋神经损伤，其损伤平面在上干肌皮神经合并正中
12、神经损伤，其损伤平面在外侧束肌皮神经合并桡神经损伤，其损伤平成在C6神根。,臂丛病变的定位诊断,尺神经单纯损伤，损伤平面在支以下；尺神经合并正中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束尺神经合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根。,臂丛病变的定位诊断,以胸大肌锁骨部代表C5-6神经根的功能以胸大肌胸肋部代表C8-T1神经根的功能以背阔肌代表C7神经根的功能。,确定臂丛损伤的部位和水平,当胸大肌锁骨部存在则表示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在外侧束以下。胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或C5-6根性损害。检查方法：肩关节处前屈45度位，上臂作抗阻力内收,臂丛病变的定位诊断,当胸大肌
13、胸肋部功能存在，则表示臂丛内侧束起始部发出的胸前内侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在内侧束以下。检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收,臂丛病变的定位诊断,当背阔肌功能存在，则表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好。若有臂丛损伤，其部位应在后侧束以下。背阔肌萎缩，提示中干损伤或C7神经根损伤。检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检查者用手扣及肩胛骨下角以下部位有肌肉收缩活动。正常时应有收缩。肩胛骨下角以上的肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰,臂丛病变的定位诊断,上臂丛麻痹（upper brachial plexusparalysis）,特点是上肢近端的损害，而手和手指功能保留。临床表现
14、为肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。前臂不能旋后。肱二头肌反射消失，肩部肌肉萎缩以三角肌为明显，上臂肌肉以肱二头肌为明显。感觉可正常。也可有上肢外侧面感觉缺失，或手的外侧面部分感觉障碍。,特点为上肢远端损害，而肩、肘部功能保留。临床表现为手的功能完全丧失、成爪形手，手部肌肉全部萎缩。掌指关节存在伸直动作（伸指总肌的功能）。腕不能屈曲。肩、肘关节活动正常。感觉障碍为上臂、前臂外侧及手尺侧有感觉缺失。当T1交感神经有损伤时，患侧出现Horner征。,下臂丛麻痹（low brachial plexus paralyusis）,受累上肢呈完全性下运动神经元性瘫痪。肩
15、、肘、腕、手部各关节均不能主动运动。由于斜方肌功能存在（副神经支配），故耸肩活动仍保存，上肢腱反射消失。感觉障碍：在臂内侧近腋部的一小区域（肋间臂神经支配）感觉保留外，其余受累上肢感觉完全障碍。,全臂丛损害,常见病因,分娩性臂丛神经损伤：产后发现婴儿患侧上肢动作减少，通常分上干型、下干型和全臂丛型，但应除外分娩时造成婴儿的骨关节损伤，各种原因造成的脑性偏瘫等鉴别。放疗后的臂丛神经病：发病有一定潜伏期，约在2年之内，少数可放疗后更长时间发病。通常出现臂丛上干的症状，当然也有全臂丛损害表现。在鉴别诊断中常需与肿瘤转移造成臂丛损害区别，肿瘤浸润时常伴有疼痛、淋巴肿大压痛和Horner征，而放疗后则无
16、这些表现,胸廓出口综合征（thoracic outlet syndrome）出口区域由第1肋骨、前方的胸骨上段、后方第1胸椎组成腔尖、内有臂丛、锁骨下动脉、锁骨下静脉。在胸廓出口处下列结构可造成对臂丛的压迫：颈肋：颈肋的分类有第7颈椎横突的粗大。第1肋骨的抬高或增生（肿瘤、骨痂）可造成肋锁间隙狭窄，压迫臂丛下干。前中斜角肌：斜角肌的肥厚和纤维化， 常可伴发臂丛下干受压。锁骨：锁骨增生（肿瘤、骨折后骨痂形成）或锁骨下肌肥厚，可造成肋锁间隙的狭窄而压迫臂丛。胸小肌间隙狭窄等,常见病因,临床表现,臂丛下干受压为其典型的临床表现，好发于中年女性，前臂下端和手的尺侧疼痛或麻木为多见。受累侧运动障碍、大小
17、鱼际萎缩和无力、骨间肌无力萎缩、严重时手部功能障碍。偶有Horner征。受累侧肢体的脉榑减弱或消失、雷诺氏现象,特殊检查,斜角肌压迫后试验（Adsons test）： 取端坐位，手臂外展，头部转向病侧向后仰伸，同时深吸气并屏气，检查者始终按摸桡动脉脉搏，并试验结束后即询问患者主。阳性表现为病侧桡动脉脉搏减弱消失，患者手和上肢皮肤苍白，手和手指有严重麻木感，试验结束后，体位纠正后，麻木等异常感觉会好转。,神经痛性肌萎缩（neuralgic amyotrophy）又称臂丛神经炎（brachial plexus neuritis）等。病因不明。通常为臂丛分支受压或外伤，感冒病毒或其他感染造成，也可为
18、药物或疫苗接种等免疫因素造成。,常见病因,临床表现,青中年发病，男性多于女性，一般多以一侧肩部和颈根部疼痛突发起病。以肩部和上臂部的疼痛为明显，呈剧烈疼痛。肩部活动后疼痛可加重。当肩带的一些肌肉完全麻痹后疼痛可明显减低。在麻痹侧肢体有腱反射减退或消失。偶有患者并没有严重疼痛，而以肩部一处或多处肌肉麻痹起病。感觉障碍的表现为腋神经分布区感觉障碍。 应与颈椎病、颈椎间盘突（尤其是C7）、肩周炎、风湿性多肌痛等鉴别,腰骶丛损害,其他神经系统疾病,运动神经元病：多个节段受累颈：上肢肌肉胸：胸旁肌腰/骶：下肢肌肉颅：舌肌/胸锁乳突肌GBS,功能障碍特点及康复治疗,全身性、广泛性运动障碍有些疾病病程逐渐进展康复治疗：延缓肌肉萎缩、改善功能、防止并发症,
