1、疑难危重病诊疗思维,中国人民解放军总医院军医进修学院北京301医院急诊科 孟庆义,WHO报告目前医学平均误诊率约为30%；80%的医疗失误是由于思维（predictable mental traps)和认识（cognitive)错误;20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等）People talk about technical errors in medicine, but no one talks about thinking errors.,一、初始诊断方向的确定：概率论,诊断思维三要素：时间：季节、温度、清晨、深夜地点：门诊与病房、急诊与门诊、大医院与小医院人物：年龄、性别、转诊
2、“面”与“线”性思维方式的运用。医学名家与一般医师的区别Bayes定理: 诊断效率与先验概率成正比常见疾病的不典型表现，远大于少见疾病的典型表现。,二、病理生理为导向：标与本,“标与本”的关系古代治疗箭伤的笑话内科与外科抗心律失常药物：AF治疗；胸痛的处理AMI吗啡的止痛：,知其然，还应知其所以然,低血压的处理硝酸甘油输注后的低血压；心绞痛阈的概念AMI早期治疗与监护；体位早期危险性:溶栓后早期危险性;早发室早与晚发室早;诱发因素与时辰节律:,三、治疗思维的逻辑性：三段论,急性心肌梗死与恶心呕吐：（过去）为什么会出现这个问题？（现在）怎样监护与处理？（未来）有什么后果？纪事者必提其要，纂言者必
3、钩其玄。 -唐韩愈进学解,过去：病理生理下壁MI，刺激迷走N;前壁MI，大面积；刺激迷走N;大面积MI,交感兴奋后迷走N;预后不良；药物作用；冠脉再通的标志；应激性溃疡；颅内并发症；现在：针对性治疗与监护胃复安，654-2，制酸剂，胃管，甘露醇，喂养；,未来：将来可能后果误吸；水电解质及酸碱平衡紊乱；消化液的丢失，消化功能受损；贲门撕裂；屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高；对声带及咽部的影响；逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息,2.饮酒后猝死：,酒精在体内的代谢过程主要由肝中的乙醇脱氢酶（alcohol dehydrogenase, ADH）乙醛脱氢酶（aldehyde dehydrogenase,
4、 ALDH）所制约。乙醇先在肝内由乙醇脱氢酶氧化为乙醛，乙醛经乙醛脱氢酶氧化为乙酸，乙酸转化为乙酰辅酶A进入三羧酸循环，最后代谢为CO2和H2O。在第一步反应生成的乙醛可刺激肾上腺素、去甲肾上腺素等物质的分泌，引起面红耳赤、心率快、皮温高等症状。,善学者尽其理，善行者究其难。荀子 大略,头孢哌酮分子结构中含有N 甲基硫代四唑基团(MTT) ,MTT可抑制乙醛脱氢酶活性,从而使乙醛无法降解,蓄积在体内,造成乙醛中毒现象双硫仑反应,又称双硫醒反应。患者出现面部潮红、诉头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心跳、气急、心率加速、血压降低以及嗜睡幻觉等,严重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、惊厥及死亡
5、。,1. 误吸、2. 急性胰腺炎、3. 心脏急症、4. 脑出血、5. 双硫仑样反应、6. 低体温、7. 横纹肌溶解、8. 洗胃后低渗,四、危重病诊治的关键：注意细节,1、细节决定成败有机磷农药中毒 商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。可造成肺损害，可导致造成迟发性肺水肿、呼吸衰竭及迟发性死亡。其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。可能是中毒病例病情突然加剧的原因之一。胃管置入：胃食道损伤昏睡患者的体位及横纹肌溶解天下之难事,必作于易;天下之大事,必作于细. ,2、木桶原理（急性中毒）伴发和诱发其他疾病过程可能是致命的；如AMI，脑血管意外。不确定因素可能决定患者的预后
6、，误吸，抽搐，心律失常。部分与整体的关系；,低血糖与进食；腹泻与胃肠道休息；反复刺激性咳嗽：气管痉挛肺炎的辅助治疗（vitamin,营养，理疗）；便秘：脾曲与肝曲；容量负荷与补液试验；细微之处见精神,激惹(agitation),定义：动作过多和出现有害动作。医疗护理工作中的刺激（插管、穿刺）；病情本身的变化（疼痛、恐惧等）；治疗：心理护理、音乐疗法、放松疗法等。镇痛剂、麻醉剂、镇静剂、肌肉松弛剂和神经安定剂等。,搬运意外：,颈椎损伤；神经反射（体液移动，胸腹心包腔液体）；窒息（痰液移动）；颅内压力变化-脑疝；血管内物质的移动；心脏肿瘤，下肢栓子移动-肺栓塞；纵隔移动对肺功能的影响；心包移动对心
7、脏的影响；,高钾血症的治疗,葡萄糖和胰岛素同时静脉内注射。可使细胞外钾向细胞内转移。30分钟后见效，持续约4-6小时，可使钾降低0.5-1.2mmol/L。注射钙剂10%CaCl或葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射，3-4分钟；抗钾对心肌的作用1-3分钟出现，维持30-60min。注射钠盐,五、危重病的诊疗思维：理性认识,“灰箱”理论80%的医疗失误是由于思维（predictable mental traps)和认识（cognitive)错误;20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等）。People talk about technical errors in medicine, but
8、no one talks about thinking errors.辩证唯物主义认识论：认识辩证发展的基本规律是实践、认识、再实践。这是一个相对完整的认识过程。从实践到认识的过程，也就是由感性认识到理性认识的过程。,第一种错误： I just saw a case like this.,意思是指“我刚看到和这个病相似的病例”。在临床实践中，最近的，尤其是印象深刻的事件，会影响医生的判断。如流感高发期的发热患者，很容易被误诊为流感，实际可能为泌尿系感染、脑膜炎或破伤风发作等。是在2003年SARS流行期间，医生们谈“SARS”色变。,预防,保持警觉状态 医生要不停地给自己提问题，为什么是这种表
9、现？会不会误诊？Theres a lot of this going around（和这个病相类似的病症，还有很多）。“警钟长鸣”这就是那种医学大家所谈的“如履薄冰”的感觉。,最大可能的了解病史1、问诊要反复多次进行。2、全方位了解病史。3、结合辅助检查结果问病史。,第二种错误： I recognize the type.,意思是指“我明白这个套路”。医生的思维容易被表面现象、情绪和环境因素引入歧途；习惯性思维在作祟。某老先生因家人发现呼之不应，推之不动，疑似“昏迷”，于凌晨四点左右，送来急诊。,预防,贴标签效应 固定思维模式 在不同科室工作的医生，往往形成本专业固定的诊断思路，遇到患者就考虑
10、是本专业范围内的疾病，很少考虑本专业之外的疾病。辅助检查误导,瞎子摸象,存在思维盲点 不熟悉的领域 不熟悉的领域，恰恰是误诊所在。作为一名心血管专业的医师，遇到患者时，不自觉地首先考虑心血管疾病，这是一种不自主的思维习惯。易忽略的领域 护理方面和医疗机械相关方面的错误，也是误诊的重要因素，但易被临床医生所忽略。护理相关的失误，也应在查找其它方面的可能失误后进行。,第三种错误： Ive got to do something,意思：“我已经做了一些治疗”。医生喜欢在不明白疾病问题所在的情况下，就开始诊疗行动。如果治疗不正确，这些不正确措施本身就有可能产生新的问题（commission bias)
11、。一个外伤后失血、血压低的患者来诊，迅速进行大量补液和用升压药物；心绞痛发作服用硝酸甘油；,预防,当诊断不清楚时，最好不要做什么，Stand there. This buys a doctor time to think-Which is especially important when trying to ensure that something hasnt been overlooked. 有句谚语讲到：偏离了轨道的火车继续开下去是非常危险的。要学会停下来思考停下来，思考才是进步本质。这也是治“标”与治“本”的选择问题。虽然，大家都认为“急则治其标，缓则治其本”是急诊的基本原则，但必须
12、明确，“急”时治“标”，是存在很大风险的，是一种无奈之举；“标本兼治”，“标本同治”，才是上佳选择。,第四种错误： I hate (or love) this patient.,意思是指“我恨（或喜欢）这个病人。” 即：情绪（emotion)影响医生的决策；医生应为“冷血”动物，至少在诊治疾病时，应该这样。正性情绪会减少检查力度，丢失不愿看到疾病的诊断；如对喜欢的病人，认为不会患致命的肿瘤。医务人员对自身及家庭成员的健康状况有忽略倾向。越是熟悉的人来看病，越容易误诊。负性情绪会蒙蔽医生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人）， 有时不愿意进行更深一步的诊治（差不多就好啦）。,预防,当医患关系不良时，
13、应换医生。有研究表明大多数病人均能感知医生的情绪。当医师自己的亲属等患病时，应当交给其他医生去管理，且不干预治疗决策，因为有感情参与其中，医生的决策容易出现偏差，这也是“医不自治”的道理。,第五种错误： I am always right.,意思是指“我永远是正确的。” 医生刚愎自用，不接纳不同的意见。性格问题 有些人性格倔强，认死理。这应该是做医生的大忌。孔子把人分成三种：生而知之者，学而知之者，以及困而知之者。自尊问题 有些医生害怕别人超越自已。聪明的人应永远记住：“人外有人，天外有天”，谦恭的态度很重要。“不撞南墙不回头”,预防,加强个人修养 富兰克林曾总结人的十三项美德：节制、静默、条
14、理、决断、俭朴、勤劳、诚挚、正直、中庸、整洁、宁静、贞洁、谦逊。学会正确思考从实际出发、实事求是、注重实践、勤奋细心、勇于探索、承认缺点和不足、善于鸡蛋里头挑骨头、精益求精、要有责任心、别让问题从你身边溜走，或故意把问题踢给别人。 学会运用毛主席提出的“三段论”：提出问题、分析问题、解决问题。,六、急诊患者的诊断思维：共性与个性,特征诊断法：在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。某些临床表现（定理）。可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。这要求临床医生在不断优化系统思维的基础上，对常见病因建立最合理的诊治思维模式，它是知识和经验的浓缩形式，是长期学习和反复
15、实践的结晶。 窥一斑而知全豹,1、特征诊断法,某些临床表现（特征）,可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。皮肤粘膜青紫发绀: 亚硝酸基类中毒特征性樱红色:一氧化碳中毒气味有机磷中毒: 特殊的蒜臭味，氯化氯代胆碱: 鱼腥样臭味，硫化氢类中毒:蛋臭味。 窥一斑而知全豹 一叶落知天下秋,2、规律诊断法,无症状的中毒可能是非常严重的。百草枯中毒用抗生素的患者,喝酒出现不适,应考虑双硫仑样反应。在住院后12小时内若是意识程度并没有进步，那么就必须寻找其它引起昏迷的可能。大部分的急性中毒病人在住院几小时内，意识程度均会有明显的进步
16、; 巴比妥类中毒可需较长的恢复时间（2436h)。天下之物，莫不有理 朱熹.大学,高血压急症患者紧急降压后症状不缓解，可能存在神经系统合并症。内科疾病，呕吐后多轻松；外科疾病多反之。没有太多体征的呼吸困难,要除外肺栓塞。“上感”后合并颈部淋巴结肿痛，要考虑坏死性淋巴结炎。需麻醉剂才能缓解的胸痛，须除外动脉夹层。淋巴结融合的疾病主要有淋巴瘤、结核和结节病。,类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合症。短期发热患者合并肾脏损害，要除外钩端螺旋体病；合并睾丸痛的长期发热患者，要除外布氏病；全身疾病合并有肾脏损害，要除外结缔组织病；血小板减少合并肾损害或精神症状，要考虑血栓性血小板减少症。,七
17、、容易失误的疾病：抓住重点,急诊内科重点疾病急性心肌梗死急性胰腺炎感染性休克；缺血性肠病；脑干梗死；肺栓塞急性中毒；腹型过敏性紫癜主要矛盾与次要矛盾,急性中毒诊断要点：健康人突然发病, 按一般的常见病诊断标准难于下诊断者。多个器官损害，且原因不明者。非外伤性昏迷的年轻患者。同一工作环境或工作的人，同时发病者。,外科系统常见疾病多发伤的漏诊；急腹症；休克的早期识别；异物处理（玻璃伤）；颈椎的损伤；迟发性并发症；,八、危重病的知识体系：博大精深,反复长期的临床实践，能造就临床工作的最高境界：“大巧不工”。辩证唯物论的知行统一观认为，认识是在实践基础上不断发展的辩证过程。人们在认识和改造世界的过程中
18、，通过实践而发现真理，又通过实践而证实真理和发展真理。,物理学原理,主动脉夹层与损伤:南瓜原理CPR: 人工呼吸与反流（Venturi效应 )；病人的搬运方法。主动脉瓣反流,CPR:能量守衡定律,胸外按压作用于胸部的能量等于推动血液循环总能量。前者等于作用力与按压距离的乘积；作用力等于加速度和质量的乘积。胸外按压时推动血液循环的总能量与按压加速度、胸部质量和按压距离成正比。新方法：吸盘式按摩法,冲击式按摩法等。,化学原理,溺水问题；药物：控释、缓释与半衰期的意义；硝酸甘油贴膜问题。CPR: 复苏后肺水肿，肺挫伤CLS:羟乙基淀粉防堵毛细血管漏的机制是具有形状及大小合适的分子筛堵漏；晶体液中电解
19、质的分子量仅为几十单位，胶体溶液中白蛋白的分子量是6.9万单位，改良明胶的平均分子量为3.5万单位，羟乙基淀粉的平均分子量为1345万单位。,数学原理Bayes定理的应用；高特异性检查，高敏感性检查敏感性与特异性的关系正常值的认识界限的确定。人为因素的影响、人群的影响、时间的影响、量化的意义。,均数复归现象概率论真值的意义。,哲学原理哲学能帮助我们思考：拓展思维的广度，增加思维的深度，指导研究的方向；唯物辩证法的三个基本规律对立统一规律、质量互变规律、否定之否定规律,1、对立统一规律 Cyanide/Blood agents- antidotesMethemoglobin inducers a
20、myl nitrite (step 1), First aid, Only until IV drugs can be givensodium nitrite (300 mg IV, step 2).Substrate of sulfur transferase Sodium thiosulfate (12.5 g IV, step 3) 天下物无独必有对 清魏源,2、质量互变规律“度”的问题染毒问题少量接触可激发免疫力；有机磷中毒阿托品的用量道家：“天人合一”儒家：“中庸”,3、否定之否定规律仿佛向旧东西回复有机磷中毒的血液净化疗法巴比妥类中毒中枢兴奋剂“斯堪的纳维亚疗法” (Scandin
21、avian Method)“波浪式前进、螺旋式上升”,心脏复苏药物的变迁三联针;老三联（肾上腺素+去甲肾上腺素+异丙基肾上腺素）新三联（肾上腺素+阿托品+利多卡因）单一药物（肾上腺素，氨茶碱，加压素）新的多药组合？鸡尾酒疗法 （肾上腺素+氨茶碱；肾上腺素+心得安）,否定之否定规律,肾上腺素的用量问题小剂量（主导），大剂量（主导），以小剂量为主流的个体化新方案（主导）？，以小剂量为主的辅助疗法（其他药为主，肾上腺素为辅）？ 小剂量-大剂量-中小剂量：否定之否定规律肾上腺素与“石头心”。对立统一规律，质量互变规律，度的问题,否定之否定规律质量互变规律对立统一规律,电除颤,交流电1947年Beck等
22、首次在临床上采用交流电电击开胸后的心脏而使心室颤动终止; 1952年Zoll成功装置第1台交流电除颤器进行胸外除颤并应用于临床; 1962年Lown等证明直流电除颤比交流电除颤更为安全和有效; 直流电正弦阻尼波形(单相与双相）指数波形截尾与不截尾第一代除颤技术(360J)单相衰减正弦波(Mono Phasic Damped Sine Waveform，MDS)双相除颤技术双向指数截尾波形（truncated exponential biphasic waveform) Philips公司开发的SMART双相除颤技术(150-200J)低能量双相方波(Rectilinear Biphasic W
23、aveform，RBW)美国ZOLL医学仪器公司1999年开发的新一代双相除颤技术(120J)。“波浪式前进、螺旋式上升”,时空观,辨证唯物主义的“时空观”认为：空间：三个维度：上下，左右，前后时间：一个维度：过去，现在，将来急性有机磷中毒血液净化疗法无效；缺乏时间及空间限定；急性心肌梗死的血清酶学改变上下：指标的升降；左右：分布体积（血液浓缩、体重、性别）前后：释放速度（局部血流情况）时间：随时间而变血糖正常的糖尿病酮症酸中毒血淀粉酶正常的重症急性胰腺炎,疾病的构成是一个由时间，测量指标的多种元素组成的，具有多维特征的立体模型。 AMI酶学改变与时间因素:潜伏期,最佳诊断时间窗,恢复正常时间
24、;用发展的眼光看问题,概念的认识,概念包括内涵和外延两个方面。内涵是概念的本质属性，外延是概念的限定范围。回顾性诊断问题：猝死(sudden death) 与心跳骤停(cardiac arrest) 的区别；阵发性心房纤颤(paroxysmal AF)的初步诊断；体现了时间与空间的哲学理念。标准（standard）与指南(guideline)的内涵差别：体现了开放与封闭的哲学理念。,国学的认识,医 （醫、毉） 会意兼形声。从匚,从矢, 矢亦声。说文:“盛弓弩矢器也。”“醫”,会意,从“殹”,从酉。“殹”,治病时的扣击声。“酉”,用以医疗的酒。二字各有本义,今用“医”为简体字。本义:治病的人从“
25、征”到“症”，再到“病”“危重症”与“危重病医学”综合征，征候群“急症”、“急救”与“急诊医学”,文学,急诊病人需求（4C原则）：方便(convenient)，关心(care)，疗效(curative effect)，花费(cost)。医疗纠纷处理“三个分离”原则：时间；地点；人物；,56,雪 莉 吾 友 ： 我 俩 是 多 年 老 朋 友 了 ， 共 渡 过 许 多 好 时 光 但 一 个 月 前 你 说 了 些 令 人 难 受 的 话 上 两 星 期 你 又 没 来 参 加 我 办 的 宴 会 后 来 ,57,雪 莉 吾 友 ： 我 恨 你 ！ 因 为 ,58,Dear Shirley .
26、 . .雪 莉 吾 友 ,I hate you我 恨 你,Reason #1第一个理由,Reason #2第二个理由,Reason #3第三个理由,交代病情技巧： 从结论说起(Pyramid principle，金字塔原则),医者最高境界：“无剑胜有剑”,凌厉刚猛，无坚不摧，弱冠前以之与河朔群雄争锋。紫薇软剑，三十岁前所用，误伤义士不祥，乃弃之深谷。重剑无锋，大巧不工。四十岁前恃之横行天下。 四十岁后，不滞于物，草木竹石均可为剑。自此精修，渐进于无剑胜有剑之境。 -独孤求败 ,“灵气”：艺术气质,临床医学不像一门科学，更像一门艺术。临床医疗工作，只需具有中等偏下智商的人，稍加训练和实践，即可胜任；但前提是，此君必须有“灵气”。,
