1、骨与关节化脓性感染Suppurative osteomyelitis邵高海主任医师 副教授,骨与关节化脓性感染Suppurative osteomyelitis主要内容 1.化脓性骨髓炎 急性血源性骨髓炎 慢性血源性骨髓炎 2.急性化脓性关节炎3.骨关节结核概论 脊柱结核 髋关节结核,自学,化脓性脊椎炎局限性骨囊肿硬化性骨髓炎创伤后骨髓炎膝关节结核,第一节化脓性骨髓炎,概述：常见病致病菌： 1，金黄色葡萄球菌 2，乙型链球菌病变组织： 骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓组织,感染途径,血源性： 身体其他部位的化脓性病灶创伤性 开放性骨折或骨折术后蔓延性 邻近软组织感染,以血源性最为严重和常见，近年创伤
2、后骨髓炎的发病率有所增加,急性血源性骨髓炎,最常见于儿童期，约发生于岁之间男多于女干骺端高发，胫骨和股骨发病率最高，约占,病因,原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先决条件自身条件：传染病、营养不良、疲劳及受凉等 抵抗力下降局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集致病菌：1，溶血性金葡菌；2，乙型链球菌诱因：局部外伤史,病理,特点：骨质破坏和由此而诱发的修复并存 早期以破坏、坏死为为主 后期以增生、修复为主,病理,扩散途径进入髓腔骨髓、松质骨、内层2/3骨密质骨膜下扩散外层1/3骨密质进入关节腔内化脓性关节炎,死骨的转归,小块：吸收经窦道排出经“爬行替代”作用被新骨替代大块：长期存留体内、窦道长
3、期不愈至慢性期,临床表现,1，全身表现： 毒血症症状（寒战、高热、烦躁不安、呕吐、惊厥）；昏迷、感染性休克,临床表现,2，局部表现：症状体征分离 病理：骨内局部炎症、渗出，骨质坏死，脓肿形成 髓腔内压力升高 早期：干骺端压痛，肢体半屈曲状，肌肉痉挛，拒绝主动与被动活动，红、肿情况不明显。,临床表现,局部表现 病理：脓肿穿破骨密质 骨膜下脓肿 中期：局部水肿，压痛更为明显。 病理：脓液穿破骨膜 软组织深部脓肿 晚期：疼痛减轻，局部红、肿、热、压痛更明显。,临床检查,1、血常规：白细胞、中性粒细胞2、血培养：可获致病菌3、局部分层穿刺：有重要价值4、X线检查：时间2W骨质疏松、层状骨膜反应、虫蚀样
4、破坏、死骨,临床检查,5、CT：提早诊断骨膜下脓肿6、核素骨显像：99mTcMDP 48小时 显示病变部位，不能定性诊断 7、MRI：早期诊断,诊断,1、疾病诊断： 急骤的高热与毒血症表现 长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体 局部明显压痛区 血象升高,诊断,2、病因诊断：致病菌 血培养、局部分层穿刺液培养,鉴别诊断,蜂窝织炎和深部脓肿 全身症状；部位；症状、症状体征分离 MRI可早期鉴别风湿病和化脓性关节炎,鉴别诊断,骨肉瘤和尤文肉瘤 早期肿瘤行发热、疼痛、压痛 但起病相对缓慢 早期不妨碍邻近关节活动 活检明确,治疗,1、抗生素治疗：发病5天内使用往往可控制结果：X线片出现改变前全身及局部症状消
5、失；X线片出现改变后全身及局部症状消失；全身症状消退，局部症状加重；全身、局部症状均不消退。,治疗,2、手术治疗：目的：引流脓液，阻止急性骨髓炎转变为慢性手术时机：抗生素治疗48-72小时无效手术方式：钻孔引流、开窗减压,治疗,3、全身辅助治疗4、局部辅助治疗：皮牵引、石膏托,二，慢性血源性骨髓炎（chronic osteomyelitis ）,病因：1，急性感染演变而成 2，低毒性感染病理特点：死骨、死腔、窦道 （sequestrum, abscess cavity, sinus tract or cloaca）,致 病 菌,金黄色葡萄球菌为主混合感染,病理,死骨硬化窦道皮肤恶变,临床表现,
6、病变静止期：无症状，局部稳定病变活动期： 全身症状：发热 局部症状：窦道开放, 流脓，局部红、肿、痛、热反复多次发作：骨骼变形，窦道周围皮肤变色、癌变，关节畸形，肢体发育生长障碍，病理骨折,临床表现,X线：早期骨破坏与新骨形成均可同时存在，如骨质疏松与骨膜反应。在后期，致密无正常骨结构的死骨及骨质变形是主要表现。,X线,诊断 病史体征辅助检查,治疗,手术原则： 清除死骨、炎性荣芽组织、消灭死腔手术指征： 死骨形成，有死腔及窦道流脓者手术禁忌症： 急性发作时，宜切开引流 大块死骨形成，而包壳未充分形成,治疗,3，手术方法：清除病灶： 摘除死骨，清除炎性肉芽，避免病理性骨折。消灭死腔： 碟形手术、
7、肌瓣填塞、闭式灌洗、庆大霉素骨水泥珠链填塞+二期植骨伤口的闭合： 一期关闭，二期关闭,急性化脓性关节炎acute suppurative arthritis,概述好发人群：儿童好发部位：膝、髋关节病因致病菌：金葡菌85%感染途径：1，血源性2，创伤性3，蔓延性4，医源性,病理,1、浆液性渗出期： 滑膜充血、水肿，WBC浸润，浆液渗出，关节软骨未破坏，可逆,病理,2、浆液纤维素性渗出期： 渗出物浑浊，纤维蛋白沉积在关节软骨上，关节软骨不同程度破坏,病理,3、脓性渗出期： 滑膜、关节软骨破坏，浸及软骨下骨质，渗出物为脓性,临床表现,1、外伤史诱因2、全身表现：感染中毒症状,临床表现,3、局部表现：
8、主要表现为局部的疼痛及功能障碍 浅部（踝、膝）红、肿、热、痛、功能障碍，常为半屈曲位 深部（髋）局部炎症表现不明显，关节常处于屈曲、外旋、外展位 穿破关节囊 软组织蜂窝织炎 穿破皮肤 瘘管,辅助检查,1、血常规：白细胞、中性粒细胞2、ESR3、关节液外观：浆液（清）、纤维蛋白（混）、脓性镜检：多量脓细胞4、血培养：致病菌,辅助检查,4、X线检查： 早期：软组织肿胀影，关节间隙增宽 中期：骨质疏松 晚期：关节间隙变窄、虫蚀样骨质破坏、骨面毛糙、骨质增生病灶周围骨质浓白,病史体征辅助检查,诊断,关节穿刺和关节液检查有早期诊断价值 涂片、培养查到病原菌可确诊,诊断,治疗,1、抗生素：全身、局部（关节腔注射）2、关节灌洗3、切开引流4、被动和主动活动关节5、关节融合或截骨矫形,骨与关节结核 Bone and joint tuberculosis,
