1、黄山市人民医院心内科,血管痉挛性心绞痛（变异型心绞痛）黄山市人民医院章锡林,黄山市人民医院心内科,,CAG:冠脉一过性痉挛,冠状动脉痉挛定义,冠脉管腔（完全/几乎完全）闭塞,黄山市人民医院心内科,,冠脉造影,黄山市人民医院心内科,,冠状动脉痉挛机制,血管平滑肌细胞的收缩反应性增高,内源性血管活性因子失衡,血管内皮细胞结构和功能紊乱,交感和副交感植物神经功能失衡,黄山市人民医院心内科,,冠状动脉痉挛的特点,Text inhere,冠状动脉痉挛,多发于病变冠脉少数发生于正常冠脉,闭塞性(透壁性/ST段抬高)非闭塞性(心内膜下/ST段下移),单冠脉的主支/分支单冠脉多个阶段少有多冠脉同时痉挛,发生率
2、前降右冠回旋对角和后降。（正常冠脉）右冠最多 其次为前降支,发作过程中心电图缺血期ST段逐渐升高再灌注期ST段逐渐下降,ST段抬高导联与冠脉供血部位相应导联对应。ST段实际抬高导联数常规ST段抬高的导联数可能是冠脉分支痉挛。,4,5,8,7,9,6,持续时间：几十秒20-30分钟（短暂多见）,发作时间：定时性、周期 性,年龄：年轻化,3,2,1,黄山市人民医院心内科,,Diagnostic methods*Clinical manifestations *ECG *Coronary angiography *Provocation test *Cardiac radionuclide,诊断方法
3、,黄山市人民医院心内科,麦角新碱可激活肾上腺素能受体, 冠脉内注射的剂量一般为5 40（10 80） g。当选用麦角新碱诱发出冠状动脉100% 痉挛性闭塞时, 冠状动脉内注射小剂量的硝酸异山梨酯可立即使其缓解、安全性大。而正常冠脉在药物作用下官腔的狭窄是轻微而弥漫的，对血流速度无影响。Ach常用剂量为10 100 g, 其敏感性高, 半衰期非常短, 激发的痉挛在无硝酸甘油的情况下, 一般2 3 min内恢复, 可用于多支血管痉挛的激发试验中。注入硝酸甘油可使痉挛冠脉缓解。,乙酰胆碱/麦角新碱激发试验,黄山市人民医院心内科,诊断标准,黄山市人民医院心内科,,,Company Logo,发作时：S
4、T段暂时性抬高，伴对应导联ST段下移;缓解时ST段迅速恢复正常,ST段,T波,QRS波,心律失常,各种心律失常：严重窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、室速 、室颤,常在ST段明显抬高前出现T波幅度的增加有时发作较轻者仅有T波高尖,发作时R波幅度相应增高或时限增宽S波的幅度变小,冠状动脉痉挛心电图特点,黄山市人民医院心内科,,临床表现：变异型心绞痛,A,B,黄山市人民医院心内科,,Case analysis 1,黄山市人民医院心内科,,Company Logo,临床表现/病例分享,冠状动脉痉挛,黄山市人民医院心内科,Case 姚 术前及发作心电,A入院时,B胸痛时,黄山市人民医院心内科,,C
5、ase analysis 1,黄山市人民医院心内科,,黄山市人民医院心内科,,Case analysis 2,黄山市人民医院心内科,,Coronary angiography: 48 hours later showed normal coronary vasculature and no angiographic lesions.,Case analysis 2,黄山市人民医院心内科,,3,粥样硬化冠脉易痉挛冠状动脉痉挛冠脉部分堵塞冠脉完全堵塞,正常冠脉持续痉挛心肌持续缺血,临床表现：急性心肌梗死,冠脉持续痉挛血流淤滞/血管内膜损伤促血小板聚集和斑块形成形成血栓,急 性 心 肌 梗 死,2,
6、1,黄山市人民医院心内科,,临床表现：猝死,度房室传导阻滞,室性心动过速,严重窦性停搏,57岁女性症状：胸闷、晕厥吸烟后发病,心室颤动,致死性心律失常,49岁女性胸痛、下颌疼痛凌晨发病持续时间：约1分钟,黄山市人民医院心内科,,AVB,Back,黄山市人民医院心内科,,室速、室颤1,图1.A为无胸痛发作时的12导联心电图,图1.B为冠脉痉挛引起剧烈胸痛时的心电图。,1min后,黄山市人民医院心内科,,室速、室颤2,图2是图1的后续记录，相差1min。图2.B与图2.A是连续记录。,发生在ST段抬高者为冠状动脉痉挛致心肌缺血引起;发生在T波倒置时者为冠状动脉痉挛解除,血流再灌注时,心电不稳定引起
7、。,图2.B中，ST段开始下降，同时出现了室性早搏（第2个QRS波），随后发生了多形性室速，心率达150160bpm。应当注意、V5导联的图形，此图中J波依然存在，而且不同心动周期中J波的形态和持续时间存在逐步的变化，直到室速发生。,本图提示J波是心电极不稳定的标志性表现，而J波的不稳定则更是心脏电功能极不稳定的敏感标志。,图2.A中，ST段继续抬高，呈墓碑样改变，但在V5导联依然能看到明显的J波。,1min后,黄山市人民医院心内科,,室速、室颤3,图3.A中已发生室颤伴阿斯综合征；,图3.B中，室颤自行终止，出现缓慢的窦律，缺血性J波和ST-T的改变同时消失。,黄山市人民医院心内科,治疗方法
8、,药物治疗，硝酸脂类与钙离子拮抗剂仍是基石。钙离子拮抗剂是预防CSA发作的首选药物。 消除吸烟等生活调节。同时控制高血压、糖尿病、血脂异常及肥胖等危险因素,黄山市人民医院心内科,,治疗方法,非药物治疗,药物治疗,支架植入治疗（PCI）,起搏器/ICD治疗,*去除诱发因素及危险因素：如大量吸烟、饮酒、劳累、寒冷刺激，过度换气、情绪激动、可卡因成瘾、低镁血症、高血压、高血脂、高血糖,*钙离子拮抗剂*扩管药：硝酸酯、尼可地尔、法舒地尔*其它：硫酸镁、维生素E、雌激素等*具急议药物：受体阻滞剂、阿斯匹林,*严格药物治疗下仍反复严重心绞痛/反复同一部位心梗*且经CAG或激发试验证实为局限性痉挛（尤左、右
9、冠状动脉近段严重痉挛）*可以考虑介入治疗，在痉挛部位植入支架,*反复因痉挛诱发：室速/室颤者可植入ICD 严重窦停/AVB可植入起搏器,*冠脉痉挛也可能与抗偏头痛药物、化学治疗、麻醉剂和抗生素有关*麻黄碱、麦角新碱、麦角胺、舒马曲坦、溴麦角环肽、5-氟脲嘧啶、异丙酚和羟氨苄青霉素可能导致严重血管痉挛发作。,黄山市人民医院心内科,总结,激发试验安全性仍受到质疑，而通过症状判断特异性差。镁剂、维生素E、Rho激酶抑制剂法舒地尔有可能成为对治疗变异型心绞痛有益的药物。对于接近正常的冠脉，如有血管痉挛，单独使用受体阻滞剂可能是有害的，但可以考虑与钙离子拮抗剂及硝酸盐合用；对于存在冠脉狭窄的患者，如有劳力性心绞痛症状，可以应用。 阿司匹林可抑制具有舒张血管作用的前列腺素的产生，应慎用，但小剂量应用较为安全。严格药物治疗下仍反复严重心绞痛，且经CAG或激发试验证实为同一部位严重痉挛（且该部位存在一定程度狭窄？），可以考虑介入治疗，在痉挛部位植入支架。CAG正常且对CCB和NTG治疗有反应的患者预后良好。,黄山市人民医院心内科,谢 谢！,
