湖南参保单位工伤事故报告表.DOC

湖南省参保单位工伤事故报告表单位代码 单位名称 单位地址发生时间 年 月 日 时 证明人姓名： 证明人联系电话：发生地点 死亡人数 重伤人数 轻伤人数事故简要经过伤 （亡） 人 员 信 息伤 害 分 析姓名 性别 身份证号码 受伤部位 受伤性质 起因物 致害物 伤害方式 不安全状态 不安全行为 伤（亡） 程度 入住医院 入院诊断单位联系人： 联系电话：单位负责人签字： 年 月 日 （单位盖章）说明：本表由单位填写一式三份，一份单位保存，一份工伤保险经办机构保存，一份人社局行政部门保存。用人单位从事故发生之日起，重大事故、死亡事故 24 小时内报告；其他事故、职业病、因工染血吸虫病 3 日内报告，报告单位：参保单位所属人社局行政部门和工伤保险经办机构。市人社局联系电话：7817531，市工伤保险处联系电话：7817816 传真：7817680。