滨州医学院附属医院抗菌药物临时采购使用申请表申请科室： 申请医师签名： 科室主任签名：药品名称 规 格生产厂家 数 量患者姓名： 床号： 病历号：与感染有关的主要诊断：病原学监测：药敏结果：申请临时采购抗菌药物的主要理由及依据：201 年 月 日抗菌药物会诊专家意见：会诊专家签名： 会诊日期：药学部意见：日 期：医务处意见：日 期：药事管理与药物治疗学委员会意见：日 期：
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