1、胆囊切除术护理查房2017-1-10,消化腺,肝外胆道应用解剖,胆道与十二指肠,肝外胆道应用解剖,肝外胆道是指在肝门以外行走的胆道系统，包括肝左管、肝右管、肝总管、胆总管和胆囊,肝外胆道应用解剖,（一）肝总管 长约3cm，左、右肝管汇合而成。位于肝十二指肠韧带内，下端与胆囊管汇合成胆总管。,肝外胆道应用解剖,（二）胆囊位于肝脏面的胆囊窝内，呈长梨形，长812cm，宽35cm，容量约为4060ml胆囊分底、体、颈、管4部分功能：(1)储存胆汁 （2)浓缩胆汁 （3)分泌粘液 （4)排空胆汁胆囊底的体表投影: 右锁骨中线与右肋弓交点附近。胆囊发炎时，该处有压痛。,肝外胆道应用解剖,胆囊管：长34c
2、m，直径约 0.3cm 胆囊内衬有粘膜，其中底和体部的粘膜呈蜂窝状，而衬于颈和管部分的粘膜皱襞呈螺旋状突入腔内，形成螺旋壁。螺旋壁可控制胆汁的流入和流出，胆囊结石易嵌顿于此胆囊三角:胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角区域 是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志,肝外胆道应用解剖,（三）胆总管长48cm，直径0.60.8cm，由肝总管和胆囊管汇合而成分段：十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段肝胰壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成肝胰壶腹胆汁生成途径：肝细胞分泌肝左、右管肝总管胆囊管胆囊胆汁排出途径：胆囊收缩胆囊管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠肠腔,胆囊切除术适应证,急性化脓性
3、、坏疽性、穿孔性胆囊炎。慢性胆囊炎，反复发作，内科治疗无效。胆囊结石。慢性萎缩性胆囊炎，胆囊无功能。胆囊良性肿瘤、息肉。胆囊恶性肿瘤。胆囊管发生病变，胆囊排空障碍症状较重患者。Oddi括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。,胆囊切除术术前准备,慢性胆囊疾病患者，多存在消化不良、营养不良、贫血，故术前应予以纠正，可给予高蛋白、高热量食物，静脉输血，补充维生素B、C、K等。急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者，术前予以纠正，给予晶体、胶体，持续血容量。给予大剂量、广谱抗生素，以控制存在的感染，要尽可能在做好术前准备的前提下行手术。术前插胃管手术区备皮,胆总管切开探查术适应证,1.急性化脓性梗
4、阻性胆管炎。2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。4.梗阻性黄疸并胆管炎者。5.胆道造影示胆总管有较大结石者。6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。7.在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆总管探查：胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者。胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。有反复发作黄疸病史者。胰腺头部肿大或坚硬者。穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。,胆总管切开探查术术前准备,1.急症手术所
5、有病人都必须进行624小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。适当应用广谱抗生素。黄疸者注射维生素B1、C、K，有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。有中毒性休克时，应积极抢救休克。2.择期手术当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。4.结石病人术前当日晨应复查B超，以观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。,麻醉方式
6、,硬膜外麻醉气管内插管全身麻醉病情危重，合并休克者，可用局麻。,手术体位,仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛,手术切口,切口： (1)右上腹旁正中切口 (2)右肋缘下切口,术前访视,于2016年12月27日4pm到病房访视患者：首先查看病人一般资料得知，患者生命体征平稳，一般情况可，化验室检验报告正常，心电图提示T波变化。再向患者及家人做自我介绍；告知手术室位置环境；告知患者及家属：术前用药的作用及注意事项、手术时间和方式、麻醉方式等，并嘱患者及家属术前一日晚沐浴午夜后禁食、水，术晨更换手术服、戴腕带、手术部位画标记线，勿携带私人
7、物品进入手术室，拿下假牙；再指导患者如何配合搬运，如何配合麻醉手术及其注意事项，缓解患者及家属紧张.焦虑，交代注意休息，取得患者及家属对此次手术表示接受和配合。术后一日回访，患者神志清楚，精神可，切口敷料干燥，无不适主诉。,病人资料,王东山 男 32岁 外科18床 住院号0162449 患者于2月前无明显诱因下出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛放射至右肩背部，伴恶心，在外院行B超检查示胆囊炎、胆囊结石。治疗后无明显好转，于2016.12.26来我院求进一步治疗，门诊拟诊胆囊炎胆囊结石收住。 查体：T:36.0 P:68次分 R:19次分 BP:15090mmHg ， Murph
8、ys征，病程中常感脐周疼痛，无黄疸、发热畏寒、恶心呕吐，全腹无压痛、反跳痛、移动性浊音阴性。辅助检查：我院B超：胆囊炎胆囊结石，余检均阴性，心电图示：T波变化，左室舒张功能减退。积极完善术前准备，于2016.12.28下午在气管内插管全身麻醉下行胆囊切除术，手术顺利安返病房。,护理问题护理措施,1.恐惧、焦虑 与对手术不了解，手术室环境不熟悉，担心疾病愈后有关,做好病人的心理护理，术前访视时积极宣教及介绍成功病例，减轻其恐惧感，增强手术信心,护理问题护理措施,2、有窒息的危险 与出血、分泌物误吸,积极术前准备，给与辅助用药减少呼吸道分泌物，术中及时清理分泌物,护理问题护理措施,3、有体温过低的
9、危险 与使用冷液体及室内空调温度调节不当有关,适当调节室温，为患者保暖，必要时给输液加温,护理问题护理措施,4、有皮肤完整性受损的危险 与负极板粘贴不当及电灼伤有关,正确搬运病人，摆放好体位，使用好保护垫及约束带，注意使用电刀，保持手术单整洁干燥。,护理问题护理措施,5、术中出血的可能 与切口暴露时间过长，止血不及时有关,迅速准确传递器械；连接好电刀及正确调整好参数,护理问题护理措施,6、有感染的可能 与术中无菌操作不严，手术创伤，机体抵抗力下降，抗生素适用不当有关,术中严格无菌操作，合理使用抗生素，营养支持治疗（术后）,护理问题护理措施,7、疼痛 与患者本身疾病及术中麻醉阻滞不全有关,热情接
10、待病人，做到轻而稳. 配合麻醉师迅速麻醉,手术配合注意事项,术中应采取恰当的保护切口措施，防止胆汁或炎症污染腹腔由于病人的胆总管粗细各异，应备齐不同型号的冲洗管和“T”型引流管手术过程中切取的标本应妥善保管，以防遗失术中加强无菌技术操作和监督，避免感染,护理评价,1、术中生命体征平稳，病人安全无意外；2、及时配合麻醉，病人在无痛状态下手术；3、保持吸引器及输液的通畅；4、注意及时调整光源；5、注意电刀的使用安全、防止烫伤；6、注意保暖、妥善固定病人，防止坠床；7、正确安置手术体位，注意不影响病人呼吸；8、注意无菌操作，保持无菌状态，主动配合手术，正确传递器械，以缩短手术时间；9 、保护好术中贵
11、重物品；10、安全护送患者回病房 。,术后护理,1.术后取半坐位，以利于手术区渗液的引流。2.持续胃肠减压，可以减轻术后腹胀。一般35天，胃 肠蠕动恢复以后，可以拔除，进流质、半流质直至普 通饮食。3.禁食期间需静脉输液，给予晶体和适量胶体。4.全身用广谱抗生素，可根据需要联合使用。 5.将T形管连接于消毒引流瓶或引流袋。术后每日观察引流胆汁的颜色、容 量、臭味、脓絮等，必要时可作胆汁镜检和培养。术后5日起，可用生理 盐水灌洗引流管。术后10日，可经T形管作胆道逆行造影检查。如无特殊 夹管12日，无特殊反应时即可拔管。6.拔T形管的指征是：无腹痛发作，体温、脉搏、白细胞均正常；黄疸 消退；大便
12、颜色正常；引流量逐渐减少，胆汁澄清、无脓球、虫卵 等；试夹T形管12日，无腹痛、腹胀，或发热等反应；胆道造影正 常，胆道下端通畅。7.腹腔引流，观察引流液的质和量，术后35天无增 加，可以拔除引流管。8.术后1周拆线。,讨论,主持人发言：XX：术中要密切观察患者的生命体征，时刻关注手术的进展，准备好手术的一切所需物品，不随意离开手术间，关注输液及时予更换。,讨论,XX：要保持各管道妥善固定，及时观察引流液的量、颜色、性质，并准确记录引流量,保持引流管通畅是降低术后感染的一个重要因素，加强巡视，与病房护士严格交接。,讨论,护士长总结：通过此次查房，我们了解并掌握了胸腰椎体的概述及构成，手术适应症、围手术期的护理要点，但仍然要加强患者术后并发症预防及处理，加强多与医师的沟通，给予患者更多更好的手术护理的方法。,感谢您的关注！,
