1、营养支持的途径,肠外营养支持 (parenteral nutrition, PN) 肠内营养支持 (enteral nutrition, EN),PN的概念,PN同目前一般临床上的静脉输液有根本的区别。 后者只能提供病人所需的一小部分热量及电解质。 PN指的是完全从静脉供给病人所需的全部营养要素,使病人在不能进食的情况下仍然可以维持良好的营养状况,体重增加,伤口愈合,儿童可以继续生长发育。,PN的成份,PN应当提供足量所有的营养成分,足够的热量,氮源,并且和普通食物尽可能相同的比例。 包括: 脂肪, 氨基酸,碳水化合物, 维生素,电解质,微量元素和水,脂肪酸,长链脂肪酸（LCT）：C14-C2
2、4，提供能量和必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）。如进入线粒体氧化需肉毒碱辅助。中链脂肪酸（MCT）： C8-C12 或C6-C12，快速氧化成酮体供能，很少引起器官和网状内皮系统沉积。快速大量输入后，引起神经系统毒性反应。临床上LCT/MCT物理混合中-长链脂肪乳剂。短链脂肪酸（SCFA）：C2-C6，大多数SCFA是机体结肠内自身产生，由结肠正常微生物分泌的多糖酶分解膳食纤维的酵解终产物。,脂肪乳注射液（C14-24)(OO)(英托利匹特，100ml, 250ml) 以静脉注射标准的大豆油为基础。慎用于脂肪代谢功能减退患者；密切观察血清三酰甘油浓度；新生儿高胆红素血症或可疑肺动脉高压者慎用；干扰
3、其他检查项目；需做廓清检查。-3鱼油脂肪乳注射液（卡文） 以精炼鱼油为基础，用于调整患者-3和-6比例到1:3，改善脂肪代谢，调节免疫，改善组织器官功能。对鱼蛋白过敏、肝肾功能异常、早产儿、新生儿、婴幼儿、儿童禁用。,长链脂肪乳（LCT）,长链脂肪乳的作用,能量的重要来源提供必需脂肪酸提供不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA），如 -3 和 -6 ，影响免疫功能和炎症反应调节细胞膜（包括肺泡膜）的生理功能,长链脂肪乳的不足,-3 / -6 ，饱和/不饱和脂肪酸比例，影响免疫和炎症反应PUFA易发生过氧化反应，产生过氧化物，诱发癌肿促进衰老。经淋巴管吸收，
4、速度慢，脂肪吸收不良者（淋巴系统异常、淋巴瘘或乳糜微粒合成障碍）不适用代谢需要肉毒碱参与。创伤及高代谢状态下内源性肉毒碱减少。过量LCT可导致发热、消化道溃疡，急性腹痛或急性胰腺炎、脂解酶减少及自身免疫性贫血。,MCT的特点,MCT为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发生过氧化反应。MCT直接进入线粒体进行氧化，更易被肝脏肌肉利用MCT分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全MCT比LCT有更显著的节氮作用成分合理：MCT/LCT 1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂,中/长链脂肪乳(C6-24)(C8-24)(力能） 有轻微不超过正常水平的升高酮体作用。中/长链脂肪乳(C6-24V
5、e), 适应症加入维生素E有抗氧化的作用。结构脂肪乳注射液（力文） 将等摩尔数的长链和中链三酰甘油混合后，在一定条件下进行水解和酯化反应后形成的混合物。其中75%为混合脂肪酸，呈随机分布。其余为长链和中链,中长链脂肪乳（MCT/LCT),MCT/LCT临床适用范围,感染和创伤等危重病人肺功能障碍病人肝功能不全病人,机体的氨基酸可分为两类：(1)必须氨基酸：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；色氨酸(2)非必须氨基酸：精；组；甘；丙；天冬；脯；丝；酪；谷；半胱氨基酸等已上市的复方氨基酸注射液主要成分是必需氨基酸，也含有非必须氨基酸。用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者。亦用
6、于改善手术后病人的营养状况。,氨基酸,是指含有合成人体蛋白质所需的18种必需和非必需氨基 酸，能维持营养不良患者的正氮平衡。根据其作用及用途分为营养型（18AA, 18AA-I, II, III,IV, V）与治疗型，治疗型复方氨基酸根据其特殊及临床用途又分为肝病用氨基酸（3AA） 、肾病用氨基酸（18AA-N ）、创伤用氨基酸制剂（18-B ）。小儿氨基酸注射液为小儿复方氨基酸注射液18AA-I, 18AA-II。,复方氨基酸注射液（Amino Acid),浓度含氮量氨基酸种类必需氨基酸：非必须氨基（EAA/NEAA）支链氨基酸（BCAA）含量是否含有葡萄糖和木糖醇无机盐种类含量,复方氨基酸
7、的区别分为,（一）补充营养的平衡型氨基酸制,1. (18AA) 有5%和12%两种浓度，其抗氧化剂为亚硫酸氢钠。 5%复方氨基酸（ 18AA-II），250ml:12.5g(总氨基酸）2. (18AA-I) 浓度一般为7%，该氨基酸无L-胱氨酸而有L-半胱氨酸，含无机盐。不含过量的甘氨酸，可避免发生高氨血症。3.（18AA-II） 有5%，8.5%，11.4%三种浓度。 8.5%复方氨基酸（18AA-II），250ml,21.25g(总氨基酸）含氮量3.5g,4. （18AA-III） 浓度10.36%，必须氨基酸（EAA）与非必须氨基酸（NEAA )比值为1.09：15. （18AA-IV）
8、 含葡萄糖，对糖尿病患者慎用，浓度为3.4%6. （18AA-V） 含木糖醇，并含多种氨基酸的盐酸盐，大量输液可能导致酸碱失衡。木糖醇输入量一日不高于100g。EAA：NEAA为1.04：1,（一）补充营养的平衡型氨基酸制,（二）肾病用氨基酸注射液（18AA-N）200ml:12.250g（总氨基酸），EAA：NEAA为3.22：1，游离氨基酸59g/L（三）创伤用氨基酸注射液（18-B）200ml:20.650g（总氨基酸），EAA：NEAA为1.7：1，游离氨基酸100.35g/L（四）肝病用氨基酸注射液，（3AA）支链氨基酸4.26%复方氨基酸（3AA）注射液，250ml:10.65g
9、（总氨基酸）（四）小儿用氨基酸注射液（法谱）(18AA-I)，浓度6.74%。 100ml:6.74g（总氨基酸）小儿复方氨基酸注射液(18AA-I)，浓度为6%,丙氨酰谷氨酰胺注射液,丙氨酰谷氨酰在体内迅速分解为谷氨酰胺和丙氨酸，作为营养物质在机体内进行代谢。适用于需要补充谷氨酰胺患者的肠外营养。浓度为20%，50ml:10g。谷氨酰胺是人体内最丰富的游离氨基酸，正常状态下，具有非必需氨基酸特点，分解代谢状态下，是一种必需氨基酸。,是肠粘膜上皮细胞、免疫活性细胞和血管内皮细胞的主要能量来源。强化肠粘膜屏障，减少细菌易位。增强免疫。各器官间氮流动的载体，有利于改善氮平衡核酸和蛋白质合成的前体，
10、促进蛋白质合成调节酸碱平衡糖原异生的底物,补充谷氨酰胺的意义,精氨酸,改善巨噬细胞和肿瘤自然杀伤细胞毒毒性增加杀菌活性通过产生NO扩张血管，加速伤口愈合，改善肠粘膜血供刺激T细胞增殖和活化，提高免疫功能调节氮平衡、蛋白质合成及细胞因子的产生,复方氨基酸主要不良反应及防治,电解质失衡；代谢性酸中毒；静脉炎；静脉血栓形成；胰岛素分泌低血糖；高氨血症；心慌、头昏、恶心、潮红、发热；过敏反应，对有过敏史者尽量避免选用含有亚硫酸盐的制剂；支链氨基酸引起的发热，多在用药后7d19d发生，最高达39；对非常瘦弱、贮脂很少的患者，在输入复方氨基酸之前要输入葡萄糖或同时输入葡萄糖，以免氨基酸不能被充分利用。,维
11、生素和微量元素,在长期完全静脉营养状况下，如无维生素的补充，23周后即可出现维生素缺乏症。处于应激状态下的危重病人，对维生素的需要量可能显著增加。生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响RNA，DNA，的合成，抗体的生成肠外营养1个月以上的必须给予补充。,多腔袋类肠外营养液,能使氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、电解质长期稳定不需冷藏地保存在一个容器的各个腔内，需要时迅速配成“全合一”营养液。双腔袋类 氨基酸葡萄糖注射液三腔袋类 脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液，1440ml,每袋三腔中分别包 装葡萄糖（11%）注射液、氨基酸（17种）注射液和脂肪乳（长链
12、）注射液,“全合一” 营养混合液配制,1 将电解质，水溶性维生素，微量元素，胰岛素加入氨基酸液中（或葡萄糖）2 磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中3 将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中4 将含有各种添加物的氨基酸或葡萄糖液用三通加入大袋中5 最后加入脂肪乳剂，并轻轻摇匀混合,注意事项,钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀。在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认无沉淀，再加脂肪乳液体。混合液中不能加入其它药物，除非已有相关资料报道或验证过。电解质不应直接加到脂肪乳中。因为阳离子可中和脂肪乳颗粒上的磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚合和融合，终致水油分层。一般阳离子1
13、50mmol/L配制好的营养液24h内输完，最多不超过48h。且应放置4冰箱中保存。,PN的适应症,凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都可以成为TPN的适应症。肠瘘、肠梗阻短肠综合症:手术切除70%以上小肠可使用TPN,如果切除达到80%以上,需终身应用TPN腹腔及腹膜后的化脓感染炎性肠道疾病,严重外伤,复合伤,多发性的创伤,大型手术后,烧伤营养不良病人的术前准备及术后支持恶性肿瘤病人化疗,放疗有严重胃肠道反应早产新生儿伴先天性肠道闭锁 肝,肾功能衰竭应用呼吸机的病人中,重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎不能进食同时伴有MOF的病人,PN的适应症,PN的禁忌症,胃肠道功能正常、适应
14、肠内营养或5天内胃肠功能恢复者。不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡者。严重的心血管功能障碍或代谢紊乱需要控制的患者。,PN治疗中的并发症,1 与导管相关并发症A 空气栓塞B 动脉损伤C 血气胸D 胸腔积水E 锁骨下静脉撕裂F 中心静脉及心脏穿孔G 神经损伤H 心律紊乱，心脏骤停,2 代谢并发症A 糖代谢紊乱B 脂代谢紊乱 C 蛋白质代谢异常D 电解质紊乱E 代谢性酸中毒F 微量元素缺乏,3 感染性并发症4 肝胆系统并发症 5 肠道屏障受损,肠外营养支持的要点（根据指南而来）,营养风险评估 3 的患者给予肠外营养；“全合一”是肠外营养的推荐模式；不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；采用双能源方
15、式供能；脂肪供热以提供3050的热量为宜；经外周至中心静脉插管（PICC）是肠外营养推荐的输注途径；重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。,营养支持的途径,PN 肠外营养支持 EN 肠内营养支持,EN的意义,消化道是维持机体营养的最符合生理的途径，是碳水化合物，脂肪，蛋白质，矿物质，维生素及微量元素吸收与调节的重要场所，并能分泌免疫球蛋白及一些消化性激素。经胃肠外途径并不能提供机体所需要的全部营养素，长期的肠外营养会使肠黏膜血流量下降，小肠绒毛萎缩，细胞连接与细胞结构发生改变且活性退化，肠黏膜屏障功能受损，分泌型免疫球蛋白减少，容易发生细菌与内毒素易位，使肠源性感染的发病率增加。机体缺乏食物对肠道的
16、刺激一周，即会使肠黏膜发生萎缩。,EN的意义,经胃肠外途径并不能提供机体所需要的全部营养素 长期的肠外营养，缺乏食物对肠道的刺激，会使肠黏膜血流量下降，小肠绒毛萎缩，细胞连接与细胞结构发生改变且活性退化，肠黏膜屏障功能受损，分泌型免疫球蛋白减少，容易发生细菌与内毒素易位，使肠源性感染的发病率增加。,EN的优势,有助于维持肠黏膜细胞的结构与功能完整，减少内毒素释放与细菌易位，防止肠道菌群失调。刺激消化性激素，酶的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少胆汁淤积及胆石症的发生。营养支持效果优于PN，并发症少且费用低。,EN,通用型肠内营养药： 氨基酸型 短肽型 整蛋白型疾病特异型肠内营养药
17、,通用型肠内营养药-酮酸（森同） 配合低蛋白饮食，预防和治疗慢性肾功能不全造成蛋白质代谢失调引起的损害。 成人4-8片/次，tid.饭中整片吞服。,通用型肠内营养药,氨基酸型肠内营养药 肠内营养粉（AA ) 80.4g(300ml), 300kcal 更侧重于消化道仅有部分功能的患者如术后吻合瘘（咽部，食管，胃，结肠等），胰腺炎的恢复期，短肠综合征的患者（小肠长度60cm),炎性肠道疾病等。 禁忌症：肠梗阻及肠功能紊乱的患者 将250ml温水倒入适量容器，加入1袋本品，盖上盖震荡20s,静置5-10分钟，颗粒溶解后使用。管饲连续滴入第一日1袋，20ml/h,根据患者消化道情况逐渐加至维持一日5
18、-6包。,谷氨酰胺颗粒，2.5g 用于补充谷氨酰胺患者的肠内营养补充药。为肠粘膜修复和免疫细胞增殖索需的营养素。 禁忌症：肝肾功能不全患者 成人5-10g/次，tid。儿童0.1-0.2g/kg/次，tid.温开水溶解后服用，即配即用。,复方氨基酸胶囊（8-11)适用于低蛋白血症的辅助治疗。1-2粒/次，tid.小儿1-3粒/日。可取胶囊内容物温开水送服。-酮酸（森同） 配合低蛋白饮食，预防和治疗慢性肾功能不全造成蛋白质代谢失调引起的损害。 成人4-8片/次，tid.饭中整片吞服。,短肽型肠内营养药肠内营养混悬液（SP），500ml，500kcal 用于有胃肠功能或有部分胃肠道功能有营养风险的
19、住院病人。 禁忌症：胃肠道功能衰竭；完全性小肠梗阻；严重腹腔内感染；对本品任一成分过敏者、有先天性代谢障碍者；顽固性腹泻等需进行肠道休息处理的患者。 口服或肠道喂养。正常滴速100-125ml/h,一日4袋。高代谢病人（烧伤，多发性创伤）一日8袋。初次肠道喂养从2袋开始。,整蛋白型肠内营养药,肠内营养乳剂（TP），（瑞素）500ml, 500kcal 不含膳食纤维，可用于严重胃肠道狭窄和肠瘘者。禁忌症：于消化道严重功能障碍和对本品所含营养物质有先天性代谢障碍，以及1岁以下婴儿。禁忌静脉内输入。 以本品为唯一营养来源的患者,30ml/kg/日。以本品为补充营养的患者，500-1000ml/日,疾
20、病特异型肠内营养药,肠内营养乳剂（TPF-D）（瑞代） 0.9kcal/ml 适用于有糖尿病或糖耐量异常的患者。 禁忌症同肠内营养乳剂（TP） 为浅黄色或淡棕色乳液，能为糖尿病患者提供所需各种营养。其中糖类主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉，因此能减少糖尿病患者和唐耐受不良患者的葡萄糖负荷。不含牛奶蛋白，适用于对牛奶过敏的患者。 以本品为唯一来源的患者30ml/kg,平均剂量为2000ml(1800kcal）/日。以本品为补充营养的患者，500ml(450kcal)/日,EN适应征,临床严重营养不良，表现为体重的明显减轻，比上月减轻10%以上，白蛋白低于30g/L，肌肉消耗，同时伴有外周低蛋白血症性
21、水肿中度营养不良并在2-4周中膳食摄入量减少起初检查时营养状况正常或接近正常，但如果不采用营养支持，会引起蛋白质和热量不足,真性麻痹性肠梗阻肠梗阻严重腹腔内感染症,EN的禁忌症,EN的并发症,机械性并发症 ： 导管过粗，材料较硬造成的咽部刺激和黏膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。呼吸道并发症：误吸与肺部感染昏迷，导管位置及胃排空不良时胃肠道并发症：与营养液配置不当，不适当的浓度及速度有关代谢性并发症：糖代谢紊乱、电解质失衡,肠内营养制剂的选择,年龄： 婴幼儿选择母乳或接近母乳配方，且最好采用等渗配方。胃肠道功能： 胃肠道功能正常者，选用整蛋白为氮源的制剂 胃肠道功能低下者，可采用氨基酸型或短肽型
22、。 大分子物质刺激肠粘膜生长的作用大于小分子，更有利于避免肠粘膜萎缩，且价格便宜。,肠内营养制剂的选择,脂肪的吸收情况： 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收长链脂肪酸能力下降，以MCT代替LCT，同时间断补充LCT。糖耐受情况： 对于不能耐受乳糖。蔗糖、或其他双糖的患者，应避免选择含有上述物质的配方。,肠内营养制剂的选择,疾病情况： 对于有肝肾肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患者，应选择相适应的配方，以避免出现代谢并发症。 常见疾病特异性配方：糖尿病、肝病、免疫增强型、肺病和肾病型配方。,胃肠道功能完整与否 选择肠内营养制剂的金标准 IF the gut works ,use i
23、t first.胃肠道有功能（无论完整与否),选择肠内营养胃肠道无功能,选择肠外营养。,营养支持的方法与选择应用的原则,肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养肠内营养不足时,可用肠外营养加强营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养营养支持时间较长时应设法应用肠外营养,营养支持的方法与选择应用的原则,1临床营养支持的方法分为两大类即:肠内营养与肠外营养 选择的依据是: (1) 患者的病情是否允许经胃肠道进食,当患者有胃肠穿孔,肠道炎性疾病,胆道感染时,为了使消化道休息,禁食本身也是治疗的措施之一. (2) 胃肠道的供给量是
24、否可以满足病人的需要,营养支持的方法与选择应用的原则,(3) 病人的胃肠功能是否紊乱,腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食,但腹腔外疾患(如感染)也常因败血症等导致胃肠道功能紊乱,致使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少. (4) 病人有无肠外营养支持的禁忌症如: 心功能不全,肾功能衰竭等疾病.,营养支持的方法与选择应用的原则,2 营养支持方法选择应用的原则 (1) 肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营 养 (2) 周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选 用周围静脉营养 (3) 肠内营养不足时,可用肠外营养加强 (4) 营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养 (5) 营养支持时间较长时应设法应用肠外营养,
