1、骨质疏松骨折诊疗指南解析新疆医科大学附属中医院 孟庆才,2008年中华医学会,骨质疏松骨折诊疗指南制定参与专家名单顾问：王澍寰 卢世壁 戴尅戎 郭世绂 罗先正 黄公怡 杨庆铭 杜靖远 梁国穗组长：邱贵兴副组长：卫小春成员（按姓氏笔画排序） 王以朋 王 岩 王坤正 王满宜 邓廉夫 向川朱汉民 汤婷婷 邢小平 严世贵 劳汉昌 李佛保李晓林 杨惠林 谷贵山 邵增务 林 华 金大地姜保国 胡永成 胡侦明 贺良 唐海 海涌翁习生 陶天遵 曹永平 章亚东 曾炳芳 裴福兴薛庆云,参与讨论专家（按姓氏笔画排序）丁悦 卜海富 于方堤 马宝通 马保安 孔荣 王义生（河南） 王义生（广东） 王小兵 王正义王建 王金
2、堂 王炳强 王秋根 王 强 王静成 王蕾 仉建国 付勤 付新民 史晓林 白波白鹏程 任龙韬 任国文 任德胜 刘宏建 刘国辉 刘建 刘祖德 刘振东 刘璠 向明 吕龙庄小强 朱卉敏 朱庆生 许声联 何伟 余楠生 冷重光 吴兵 吴苏稼 吴罗根 张小卫 张开刚张立恒 张克 张西峰 张邵军 张忠哲 张俐 张信英 张春 张静 李世和 李克坤 李健李毅中 杜世新 杨有庚 杨茂伟 杨勇 杨祖华 杨铁毅 杨蕾 沈宁江 沈惠良 肖增明 芦微陆芸 陆骅 陆凯 陈书连 陈天国 陈旭 陈爱民 周志宏 周政 孟志斌 林建华 林欣林剑波 罗从风 罗卓荆 郑秋坚 俞光荣 姚伦龙 姚建锋 姜建元 胡小鹏 赫永强 党晓谦 凌鸣唐
3、建东 夏春 殷力 袁宏 郭斌 陶惠人 志国 高梁斌 高雷 梁斌 盛伟斌 黄文铎黄东生 黄伟杰 黄象望 彭昊 童培建 舒勇 董建 蒙美运 雷青 廖琦 熊鹰 霍明玉蔡道章 谭祖键 潘志军,骨质疏松症定义,是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、骨强度下降、骨折风险性增大为特点的全身性、代谢性骨骼系统疾病。骨密度和骨质量下降，导致骨强度下降，最终导致骨折风险加大。常见部位：脊柱、髋部、桡骨远端、肱骨近端。,骨质疏松性骨折的特点及治疗的难点,骨质疏松症骨折并卧床后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症；骨折部位骨量低，骨质量差，多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果；内固定治疗稳定性差，内固定物
4、及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收；骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大；多见于老年人，常伴发其他器官或系统的疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性；致残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命；,骨质疏松骨折治诊疗指南,骨折制动患者骨丢失严重,急性制动后患者每周骨丢失约占骨总量的1，相当于正常情况下一个人一年的“生理性骨丢失量” 钙吸收负平衡，以每天150200mg的速度丢失骨钙骨吸收率短期迅速升高，并伴随骨形成受到持续抑制，导致骨丢失,Tsakalakos N et al. The e
5、ffect of short term calcitonin administration on biochemical bone markers in patients with acute immobilization following hip fracture. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40,骨质疏松使骨折处骨密度降低,Wang Jianwei 研究,Wang Jianwei, et al. Osteoporosis influences the middle and late periods of fracture healing in
6、 a rat osteoporotic model. China Journal of Traumatology. 2005;8:111-116,假体周围骨丢失导致假体松动,全髋关节置换术后手术失败需再次手术的患者高到20假体松动已成为人工关节术后手术失败的最主要原因引起人工假体远期松动的原因，最主要的是假体周围骨丢失和骨溶解 异位软组织骨化是导致手术失败的另一主要原因,Peichl P, et al. Clinical outcome of salmon calcitonin nasal spray treatment in postmenopausal women after total
7、hip arthroplasty. Gerontology. 2005;51:242-252,骨质疏松性骨折愈合时间较非骨质疏松性骨折延长,纤维骨痂,软骨骨痂,骨性骨痂,纤维骨痂,软骨骨痂,骨性骨痂,非骨质疏松性骨折,2 - 4个月,较非骨质疏松骨折愈合时间延长,骨质疏松 性骨折,软骨骨痂向骨性骨痂转变缓慢,骨折后未进行骨质疏松治疗骨折再发率高,韦永中，中老年妇女骨折后再骨折的观察，中国骨质疏松杂志，2005;11:77-79,再发骨折的患者比例,肱骨,脊柱,髋部,临床观察：390名年龄在50-91岁的曾发生过骨折的中老年妇女，其中肱骨骨折82人，脊柱骨折176人，髋骨骨折132人，骨折后未经
8、正规骨质疏松治疗，随访1月-7年，统计随访期间再发骨折的发生率如图。,16%,16%,21%,0%,5%,10%,15%,20%,25%,骨质疏松患者骨折愈合延迟引发多种严重并发症,卧床时间延长增加褥疮、感染、下肢静脉血栓形成等并发症引发全身及局部骨丢失，加剧骨折愈合延迟骨质量降低内固定与植入物松脱危险性增高再骨折危险增加肢体功能及全身体能康复延迟肌肉萎缩关节僵硬体能恢复延缓,诊断,骨折的表现骨质疏松的表现：身高变矮、驼背畸形等影像学检查：X线：骨小梁稀疏、皮质变薄、髓腔扩大。骨密度（DXA）:参照WHO推荐的诊断标准实验室检查： 血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25
9、（OH）VITD和甲状旁腺激素等 骨代谢和骨转化指标（骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、I型前胶原C端肽和N端肽。骨吸收指标包括空腹尿钙/肌酐比值、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶及I型胶原C端肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿I型胶原C端肽和N端肽等。） 低骨密度而高骨转换率提示骨折风险明显增加,鉴别诊断,注意与骨转移瘤、多发性骨髓瘤等骨肿瘤以及甲状旁腺功能亢进等其他代谢性骨病导致的继发性骨质疏松骨折进行鉴别。,诊断原则,骨质疏松骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史及临床表现等因素以及影像学检查和（或）骨密度检查等结果进行综合分析，作出诊断。,治疗骨质疏松性骨折的基本原
10、则,复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则，理想的治疗是上述四者的有机结合。,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),骨质疏松骨折的外科治疗,骨质疏松骨折多见于老年人，整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的。应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位，而应着重于组织修复和功能恢复。,可酌情采取以下措施,（1）使用特殊内固定器材，如锁定加压钢板、粗螺纹螺钉、具有特殊涂层材料的内固定器材等；（2）使用应力遮挡较少的内固定器材，减少骨量的进一步丢失；（3）采用特殊的内固定技术，如螺钉固定时穿过双侧骨皮质，增加把持力；（4
11、）采用内固定强化技术，如螺钉周围使用骨水泥、膨胀器及生物材料强化；（5）骨缺损严重者，可考虑采用自体或异体骨移植以及生物材料（骨水泥、硫酸钙等）充填；（6）视骨折固定的牢固程度、骨折部位及患者的全身情况，酌情选用外固定。外固定应可靠，保持足够的时间，并尽可能减少对骨折邻近关节的固定。,抗骨质疏松治疗,（一）基础治疗：坚持健康的生活方式，摄入富含维生素D、钙盐和适量蛋白质的均衡膳食，避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物，进行适度的肌力锻炼和康复治疗。（二）药物治疗,骨质疏松性骨折药物治疗,药物治疗的必要性药物治疗的目的常用治疗药物介绍骨折后抗骨质疏松用药建议,药物治疗的必要性,骨质疏松性骨折源于
12、骨质疏松症，因此采用有效药物治疗骨质疏松症是治疗骨质疏松性骨折的必要治疗基础。,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),骨质疏松性骨折药物治疗,药物治疗的必要性药物治疗的目的常用治疗药物介绍骨折后抗骨质疏松用药建议,药物治疗的目的,抑制快速骨丢失、改善骨质量提高骨强度减轻疼痛症状减少再骨折的发生率在不妨碍骨折愈合的前提下治疗骨质疏松症。,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),骨质疏松性骨折药物治疗,药物治疗的必要性药物治疗的目的常用治疗药物介绍骨折后抗骨质疏松用药建议,常用治疗药物介绍,双膦酸盐(Bisphosphonates)降钙素(Calcitonin)雌激素(Estrogen)甲状旁腺
13、激素(PTH1-34)选择性雌激素受体调节剂(SERMs)锶盐类 (Strontium)中草药制剂,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),双膦酸盐(Bisphosphonates),双膦酸盐能抑制破骨细胞介导的骨吸收作用, 降低骨转换，有较强的抑制骨吸收及增加骨量的作用。循证医学研究表明，双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等部位骨折发生的风险。,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),降钙素(Calcitonin),降钙素能适度抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。循证医学证据表明，降钙素可抑制骨吸收，提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体骨折的风险，且具有较好的中枢镇痛作用。,骨
14、质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),选择性雌激素受体调节剂(SERMs),在骨骼及心脏中有雌激素样作用，但在乳房及子宫中起阻断雌激素的作用。SERMs对骨的作用在于针对雌激素受体发挥类似雌激素样作用，抑制破骨细胞的活性。该药只用于绝经后女性患者。,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),锶盐类(Strontium),在抗骨吸收的同时也有促进成骨的作用，有助于恢复骨转换的动态平衡，可改善骨质量，提高骨强度，降低椎体及髋部骨折的风险。仅适用于绝经后女性患者。一般剂量为雷奈酸锶2g(袋) /d，睡前服用。常见不良反应为头痛、恶心、腹泻、稀便、皮炎、湿疹等。有静脉栓塞病史者慎用。,骨质疏松骨折治诊疗
15、指南(意见征求稿9),其他常用治疗药物,雌激素(Estrogen)治疗骨质疏松症的机制包括对钙调激素的影响、对破骨细胞刺激因子的抑制及对骨组织的作用，仅适用于绝经后女性患者。甲状旁腺激素(PTH1-34)具有促进骨形成、增加成骨细胞分泌胶原、促进基质形成及基质矿化等作用。中草药制剂对临床应用表明能够改善患者的相关症状、增加骨矿密度、减少骨丢失、降低脆性骨折发生率的中草药制剂可以酌情选用。,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),骨质疏松性骨折药物治疗,药物治疗的必要性药物治疗的目的常用治疗药物介绍骨折后抗骨质疏松用药建议,钙吸收主要在肠道，故钙剂补充以口服效佳，最好分次补充。应充分考虑骨质疏松
16、骨折患者的快速骨丢失，故此阶段补钙剂量应酌情加大至800-1200mg/d。钙剂选择要考虑其安全性和有效性，避免过量摄入后发生肾结石或心血管疾病。,骨折后抗骨质疏松用药建议合理使用钙剂,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),活性维生素D3不仅能够增进肠钙吸收，促进骨形成和骨矿化，而且有助于增强肌力，提高神经肌肉协调性，防止跌倒倾向。建议老年骨质疏松骨折患者补充活性维生素D3，一般成年人剂量为0.250.5gd。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙或尿钙。,骨折后抗骨质疏松用药建议活性维生素D3,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度，降低骨折风险及再
17、骨折发生率。推荐使用的双膦酸盐包括唑来膦酸、阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠等。 目前唑来膦酸静脉注射，一年一次5mg。阿仑膦酸钠有口服70mg（片）/周。,骨折后抗骨质疏松用药建议关于双膦酸盐,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),SERMs在提高骨密度、降低绝经后骨质疏松性骨折发生率方面有良好疗效。适用于女性患者一般剂量为雷洛昔芬60mg(片)/d，服药时间不受饮食影响。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状严重的围绝经期妇女不宜使用，有静脉栓塞病史及血栓倾向者（如长期卧床、久坐）禁用。,骨折后抗骨质疏松用药建议关于SERMs,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),降钙素能够提高骨密
18、度、改善骨质量、增强骨的生物力学性能，对降低骨质疏松性骨折发生率有明显作用。骨质疏松性骨折患者早期应用降钙素既可以止痛，又能改善或防止急性骨丢失。常规剂量对骨质疏松性骨折的修复与重建未见不良影响。一般剂量为鲑鱼降钙素皮下或肌肉注射50IU/d，鼻喷剂200IU/d。,骨折后抗骨质疏松用药建议关于降钙素,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),非常重要！,骨质疏松症属慢性骨代谢疾病，骨质疏松骨折患者应在医生的指导下坚持长期药物治疗，以治疗骨质疏松症及防止发生再骨折。,男女有别,预防,（一）危险因素1.主要危险因素：跌倒，低骨密度，脆性骨折史，年龄65岁，有骨折家族病史。2.次要危险因素：嗜烟，酗
19、酒，低体重指数（kg/），性腺机能减退，早期绝经（45岁）,长期营养不良，影响骨代谢药物使用史（糖皮质激素、肝素等），类风湿关节炎，甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进患者。（二）预防措施1.戒烟限酒，均衡膳食；2.保持适度体重；3.坚持日常适度肌力锻炼及全身平衡性与协调性锻炼；4.适当户外活动，增加日照；5.采取防止跌倒的各种措施；6.预防性正确用药。,骨质量,骨强度,骨密度,(70%),(30%),骨折力点,【骨强度】 抵抗外力不使断裂的最大负荷,NIH Consensus development Panel 2000. Osteoporosis prevention, diagnosis,
20、and therapy. JAMA 2001,285(6):785-795,骨质量在防止骨折中的作用,骨密度和骨质量都只能部分的反映骨折的危险，作为评估药物疗效的指标具有局限性评估药物治疗效果的最终指标是：骨折风险,评估药物疗效的最终指标,中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松症诊治指南,鲑鱼降钙素显著提高BMD,J Bone Joint Surg (Br), 2004;86-B:350-8,第12个月降钙素组患者腰椎、股骨颈BMD显著增高,随机、安慰剂对照研究，入选50名年龄在70-80岁之间、曾发生过股骨粗隆周围骨折的妇女，随机接受鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/天(25人)或安慰
21、剂(25人)治疗3个月。评估鲑鱼降钙素对预防骨折后急性骨丢失的作用,注：基线值为手术后第4天测的骨密度值,荟萃分析：鲑鱼降钙素降低椎体骨折危险达54%,Cranny A, et la. Meta analysis of calcitonin for the treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocrine reviews. 2002; 23:540-551,0.1,1,10,0.01,Gennari 0.52(0.23-1.16),(N=45),(N=164),(N=87),(N=1108),(N=1404),Overgaard 0.23(
22、0.07-0.72),Hizmetli 0.27(0.10-0.73),Chesnut 0.79(0.62-1.0),Pooled Estimate 0.46(0.25-0.87),降钙素更好,安慰剂更好,鲑鱼降钙素改善患者骨质量,Chesnut CH, et al. Effects of salmon calcitonin on trabecular microarchitecture as determined by magnetic resonance imaging: results from the quest study. JBMR. 2005;20:1548-1560,鲑鱼降钙素
23、与安慰剂比较骨小梁数量增加1%9%,与基线比较的平均变化（）,0.0,2.0,4.0,6.0,-2.0,-4.0,-6.0,-8.0,-10.0,-12.0,P=0.05,P=0.01,P=0.01,鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/天,安慰剂,*,*,*,组内自基线值的变化* P0.05, * P0.005,区域1,区域2,区域3,区域4,QUEST,鲑鱼降钙素有效逆转髋部骨折内固定术后急性骨丢失,Tsakalakos N et al. The effect of short term calcitonin administration on biochemical bone markers in
24、 patients with acute immobilization following hip fracture. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40,随机、对照研究，40名髋部骨折内固定术后1周的老年患者随机分成两组，每组20人，一组接受降钙素100IU/天治疗2周，另一组不治疗，评估降钙素对急性制动后骨矿标志物的影响。,（周）,手术,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,40,50,0,1,2,*,*,降钙素,*,对照组,时间,24小时尿钙变化（）,*P0.01 vs 基线值,随机、安慰剂对照研究，入选50名年龄在70-
25、80岁之间、曾发生过股骨颈骨折的妇女，随机接受鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/天或安慰剂治疗3个月。评估鲑鱼降钙素对预防股骨颈骨折后急性骨丢失的作用,Karachalios T, et al. The effects of calcitonin on acute bone loss after pertrochanteric fracture . J Bone Joint Surg (2004),86-B:350-358,鲑鱼降钙素有效逆转股骨颈骨折后急性骨量丢失,鲑鱼降钙素治疗后15天，骨形成标志物总碱性磷酸酶和骨钙素显著增加,19.1,35.96,42.17,80.76,相比基线变化（）,鲑鱼
26、降钙素组,安慰剂组,总碱性磷酸酶,骨钙素,鲑鱼降钙素有效防止椎体骨折制动后骨吸收,降钙素可以显著降低骨吸收，有效防止卧床期间的骨丢失,0,0.005,0.010,0.015,0.020,0.025,0.030,7,28,*,*,天,*P 0.01 vs 基线值*p0.001 vs 基线值,对照组,降钙素,尿HPr/Cr比值,Lyritis GP, et al. Pain relief from nasal salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures. Acta Orthop Scand Suppl. 1997 Oct;
27、 275: 112-4,前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选100名5天内发生椎体骨折的骨质疏松患者，分别接受鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/天(50人)或安慰剂(50人)治疗28天，评估鲑鱼降钙素对于因非创伤性椎体骨折引发疼痛的止痛效果,鲑鱼降钙素有益于髋部骨折愈合,0,20,40,60,80,100,降钙素,安慰剂,P0.43,P0.029,6周,3月,骨折愈合百分比（）,降钙素有效促进髋部骨折愈合,随机、双盲、安慰剂对照研究，共229名患者完成研究。其中99名急性髋部骨折患者进行了螺内钉或髓内钉固定术，术后被随机分成两组，安慰剂组47人，降钙素组(200IU/天)52人，用药3个月。评估
28、降钙素对患者骨折愈合的影响。,Huusko TM, et al. Randomized double blind clinically controlled trial of intranasal calcitonin treatment in patients with hip fracture. Calcif Tissre Int. 2002;71:478-484,临床研究：,鲑鱼降钙素对转子骨折愈合的观察,降钙素有效促进转子骨折愈合,60,P=0.026,87%,63%,90,0,20,10,30,40,50,70,80,降钙素组,安慰剂组,骨折愈合率(),Huusko TM, et a
29、l. Randomized double blind clinically controlled trial of intranasal calcitonin treatment in patients with hip fracture. Calcif Tissre Int. 2002;71:478-484,临床研究：,降钙素多种途径快速解除骨痛,降钙素,调节神经细胞内钙离子浓度,抑制炎症组织生成前列腺素,升高内啡肽,CNS受体,快速、直接,长期、间接,逆转骨丢失,急性疼痛,慢性疼痛,Azria M, et al. Possible mechanisms of the analgesic a
30、ction of calcitonin. Bone. 2002;30(suppl):80s-83s,注：以上部分结果为动物研究结果,鲑鱼降钙素快速缓解非创伤性骨质疏松性椎体骨折疼痛,G.P. Lyritis et al. Pain relief from nasal salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures. Acta Orthop Scand Suppl. 1997 Oct; 275: 112-4,鲑鱼降钙素,安慰剂,*P0.05 vs 安慰剂*P0.001 vs 安慰剂*P0.0001 vs 安慰剂,0,1,2,
31、3,4,5,6,7,8,9,10,基线,第一周,第二周,第三周,第四周,*,*,*,*,VAS评分（卧位）,前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选32名老年男性患者和68名绝经后女性患者，随机接受鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/天(50人)或安慰剂(50人)治疗28天，评估鲑鱼降钙素对非创伤性骨质疏松性椎体骨折疼痛的止痛作用,鲑鱼降钙素显著降低止痛药用量,Lyritis GP et al. Analgesic effect of salmon calcitonin suppositories in patients with acute pain due to recent osterporot
32、ic vertebral crush fractures: a prospective double-blind randomized placebo controlled clinical study. The Clinical Journal of Pain. 1999; 15: 284-289.,0,1,2,3,4,5,6,基线,第一周,第二周,第三周,第四周,*P=0.0005 vs 安慰剂,*,*,*,*,安慰剂,鲑鱼降钙素,扑热息痛用量（片）,前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选40名近期发生骨质疏松性椎体骨折患者，随机接受鲑鱼降钙素200IU/天(20人)或安慰剂(20人)治
33、疗28天，扑热息痛作为补充用药。评估鲑鱼降钙素的止痛作用,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,头痛,更年期症状,1、Ann Cranney, et al. Endocrine Reviews 23(4):540-551,安慰剂,*P=0.02,不良事件相对危险,鲑鱼降钙素安全性与安慰剂相当,鲑鱼降钙素,0.57,0.2,*,危险性下降43%,危险性下降80%,对30项使用密盖息的临床研究进行荟萃分析，证实密盖息具有卓越的安全性。与安慰剂相比，密盖息患者头疼相对风险为0.57，降低幅度达43% (p=0.02)，更年期综合症相对危险为0.2，降低幅度达80% (p=0.02)。,*,Endocrine Reviews杂志证实：鲑鱼降钙素不良反应发生率极低 1,鲑鱼降钙素卓越的安全性和耐受性,Chesnut et al；Am J Med 2000;109,谢谢,
