1、赣州市基本医疗保险统筹地区外转诊转院（异地急诊就医）申报审批表定点医院名称： 转诊转院审批表编号：No.姓名 性别 年龄 参保 时间所在单位或街道办事处（居委会）身份证号码联系电话转出医院转往医院转诊（转院）理由：经管医生： 科主任：医保部门（盖章）： 单位负责人（签章）：年 月 日 年 月 日 不 符 合 转 诊 条 件 的 需 填 写 患者意见：本人不符合转诊条件，自行要求转院，同意按现行统筹地区外报账比例再下降 10%核报。患者或家属签名：年 月 日 市医保局或居住地医保局审批意见：经办人： 分管科长: （盖章） 年 月 日注：1、本表一式三份，转出医院、参保地医保局、参保患者各一份。2
2、、转 诊 转 院 的 审 批 手 续 一 次 有 效 ，再 次 转 诊 转 院 必 须 重 新 办 理 （癌 症 或 器 官 移 植 病 人 办 理 一 次 转院 审 批 手 续 后 ，在 同 一 医 院 门 诊 连 续 放 化 疗 或 器 官 移 植 配 型 ，不 需 再 办 理 转 诊 转 院 手 续 ）。3、医 药 费 用 先 由 个 人 垫 付 ，出 院 后 90 日 内 须 携 带 转 院 审 批 表 、住 院 费 用 发 票 原 件 、疾 病 证 明 、出 院小 结 、住 院 病 历 首 页 （或 首 次 入 院 记 录 ）、住 院 费 用 明 细 清 单 和 医 疗 保 险 证
3、复 印 件 、身 份 证 复 印 件 、本 人银 行 存 折 复 印 件 等 资 料 （医 院 出 具 资 料 每 页 加 盖 医 院 专 用 章 ），赣 州 市 中 心 城 区 参 保 人 员 交 至 同 意 其 转院 的 定 点 医 院 医 保 科 按 我 市 医 保 政 策 审 核 报 销 ，“异 地 委 托 ”参 保 职 工 交 至 赣 州 市 医 保 局 按 我 市 医 保 政 策审 核 报 销 。4、未 办 理 转 诊 审 批 手 续 ，直 接 转 往 外 医 院 治 疗 产 生 的 医 药 费 用 ，均 不 予 报 销 。5、转 南 昌 联 网 医 院 就 医 人 员 必 须 携 带 医 保 证 、卡 、转 院 审 批 表 到 参 保 地 医 保 局 申 领 江 西 省 异 地 就医 卡 ，实 行 刷 卡 结 算 。
