1、肾病综合征,Nephrotic syndrome,多种肾小球疾病引起的一组症状和体征，临床特点是1.大量蛋白尿（3.5g/d)2.低蛋白血症（清蛋白30g/L）3.明显水肿4.高脂血症,必备条件,病因,肾病综合症,继发性,原发性,肾病综合征的分类和常见病因,病理生理,一、大量蛋白尿肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障受损肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素 二、血浆蛋白变化1、血浆白蛋白减少：肝白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解饮食减退、蛋白质摄人不足吸收不良或丢失 2、血浆球蛋白及补体成分减少：患者易感染。3、抗凝及纤溶因子减少：产生高凝状态。4、金属结合蛋白减少：引起微量元素缺乏。5、内分泌
2、素结合蛋白减少：引起内分泌紊乱。,三、水肿血浆胶体渗透压下降原发于肾内的钠、水潴留因素 四、高脂血症肝合成脂蛋白增加脂蛋白分解减弱,病理生理,LM（光镜）：基本正常,仅见近曲小管上皮严重脂肪变性。IF（免疫荧光）:(-)EM(电镜)：足突消失,一、微小病变型肾病Minimal change disease,MCD,临床特征：A：儿童NS 8090% 典型的临床表现=肾病综合征+镜下血尿（15%） 无持续性高血压及肾功能减退,B：3040%可有自发缓解，90%（糖皮质激素 利尿）缓解 ，复发率60%，若反复发作或长期大量蛋白尿 系膜增生性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 成人的治疗缓解率和缓解
3、后复发率均较儿童低。,二、系膜增生性肾炎Mesangial proliferative glomerular nephritis、 IgA肾病(IgAN) （MespGN）肾病综合征或肾炎综合征光镜:系膜细胞及系膜基质弥漫增生.免疫荧光:IgA沉积为主或IgG/IgM沉积为主，均常伴C3于肾小球系膜区或系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积 电镜:系膜区或系膜区及内皮下可见电子致密物,2、临床特征 ：A：我国发病率高(30%NS)，男女，好发于青少年， 50%上感后急性起病可表现为肾病综合征/ 肾炎综合征非IgA型=50%NS+70%血尿 ，IgA型=血尿+15%NS。 肾功能不全及高血压的发生率逐渐
4、增加。 B：在NS的患者中，激素及细胞毒药物的疗效与病理改变轻重相关，轻者治疗效果好，与微小病变型肾病相似，重者对治疗反应差,二、系膜增生性肾炎Mesangial proliferative glomerular nephritis、 IgA肾病(IgAN),三、系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎) Membranous proliferative GN MCGN/ MPGN肾病综合征或肾炎综合征LM 系膜细胞及系膜基质重度增生，并插入到基膜与内皮细胞 间，使毛细血管袢广泛呈现双轨征（内皮 下新生的基底膜与原基底膜） GBM增厚IF 系膜区及毛细血管壁IgG、C3沉积EM 系区及系膜区电子致密物
5、沉积。,2、临床特征：1）、1020%NS，好发于青壮年，2）、1/41/3有前驱感染 急性肾炎 ，5060% 肾病综合征 +血尿，少数为隐匿性肾炎。3）、肾功能损害、高血压及贫血出现早。4）、50%70%病例的血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。 本病所致NS治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗常无效，较快进展至慢性肾衰竭 50%慢性肾衰（10年后）,三、系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎) Membranous proliferative GN,四、膜性肾病 Membranous nephropathy (MN) 肾病综合征LM上皮下IC，有钉突和GBM增厚IF 颗粒状IgG、C3沿肾小
6、球毛细血管壁沉积EM 上皮下电子致密物、足突融合,2、临床特征： 20%NS， 男女，好发于中老年。通常起病隐匿，80%=NS+镜下血尿(30%)，一般无肉眼血尿。本病易发生血栓栓塞并发症。常在发病510年后逐渐出现肾功能损害。2035%可自发缓解，尚未出现钉突的早期膜性肾病，糖皮质激素及细胞毒药物治疗后多可缓解，钉突形成后药物治疗疗效差，常难以减少尿蛋白。,四、膜性肾病 Membranous nephropathy,五、局灶节段性肾小球硬化Focal segmental glomerulo- sclerosis (FsGs) 肾病综合征、或肾炎综合征LM 局灶节段性硬化、相应肾小管萎缩、肾间
7、质纤维化IF IgM和C3在受累节段呈团块状沉积。EM 足突融合,2、临床特征：A：510%NS，好发于青少年男性，多为隐匿起病，可由微小病变型肾病转变而来。主要表现为NS+镜下血尿或肉眼血尿。50%高血压和30%肾功能减退。B： 对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较差，逐渐发展至肾衰竭。受累肾小球较少或继发于微小病变型肾病者经治疗仍有可能临床缓解。,五、局灶节段性肾小球硬化Focal segmental glomerulo- sclerosis,并发症：,感染 血栓和栓塞 急性肾衰竭 蛋白质和脂肪代谢紊乱,并发症,一、感染：危害：常见的并发症和主要死亡原因，可影响疗效，导致复发。原因：大量蛋白
8、质丢失导致的蛋白质营养不良，免疫功能紊乱，应用糖皮质激素、细胞毒药物等。常见感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤。,二、血栓、栓塞：原因：肾病综合征时的高凝状态。1、血液粘稠度增加：有效血容量减少及高脂血症引起；2、凝血、抗凝及纤溶系统失衡：凝血因子合成多于丢失，抗凝因子及纤溶酶原丢失多于合成；3、血小板功能亢进；4、利尿剂和糖皮质激素 加重高凝。常见部位：肾静脉、肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管、脑血管。危害：影响肾病综合征的疗效和预后。,三、急性肾衰竭：有效血容量不足诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复。机制：肾间质高度水肿压迫,间接引起肾小球滤过率骤然减少表现：常见于50岁以上患者
9、，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，出现少尿或无尿，扩容利尿无效。病理：肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。,四、蛋白质及脂肪代谢紊乱： 长期低蛋白血症可致营养不良、小儿生长发育迟缓； 免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致 感染； 金属结合蛋白丢失可使微量元素（铁、铜、锌）缺乏； 内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱； 药物结合蛋白减少可使血浆游离药物浓度增加、排泄加速。,高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞发生；增加心血管并发症；促进肾小球硬化和肾小管-间质病变。,诊断,一、确诊肾病综合征。二、1、确认病因：必须除
10、外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征； 2、病理诊断：最好能进行肾活检，作出病理诊断。三、判定有无并发症。,肾病综合征诊断标准：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血浆白蛋白低于30g/L（3）水肿（4）血脂升高其中（1）（2）两项为诊断所必需,鉴别诊断（与继发性肾病综合征鉴别）,一、过敏性紫癜肾炎： 好发于青少年，男多于女,春秋多发，有前躯症状。有典型的皮肤紫癜（多见于下肢及臀部，对称分布，分批出现，瘀点大小不等，呈紫红色，略高出皮肤，压之不褪色，可伴轻微痒感,7-14天渐退），可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后14周左右出现血尿和（或）蛋白尿。,二、系统性红斑狼疮肾炎：
11、好发于青、中年女性，有发热、皮疹、关节痛、溶贫、白细胞减少，肾脏病变等多系统受损的临床表现，免疫学检查可检出多种自身抗体特别是出现高效价抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等有助于系统性红斑狼疮肾炎的诊断。,鉴别诊断（与继发性肾病综合征鉴别）,三、糖尿病肾病： 好发于中老年，早期可尿微量白蛋白，逐渐发展成大量蛋白尿，肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病患者。糖尿病病史及特征性眼底（-3期增殖性视网膜病变PDR）改变有助于鉴别诊断。,鉴别诊断（与继发性肾病综合征鉴别）,四、肾淀粉样变性： 好发于中老年。肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性病因不清，主要累及心、肾、消化道（包
12、括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈肾病综合征。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。,鉴别诊断（与继发性肾病综合征鉴别）,五、骨髓瘤性肾病： 好发于中老年，男性多见。可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带、尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上）并伴有质的改变。部分骨髓瘤性肾病患者可出现肾病综合征。,鉴别诊断（与继发性肾病综合征鉴别）,六、乙型肝炎病毒相关性肾炎 多为儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主要表现，膜性肾病常见，其次为MCGN。 诊断标准
13、：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并排外继发性肾小球肾炎肾活检切片中找到HBV抗原。,鉴别诊断（与继发性肾病综合征鉴别）,治疗（一）一般治疗,1.有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息水肿消失、一般情况好转后，可起床活动 2.水肿时应低盐（3g/d）饮食3.正常量0.81.0g/（kgd）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食4.少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）5.进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食,（二）对症治疗1、利尿消肿 噻嗪类利尿剂潴钾利尿剂袢利尿剂渗透性利尿剂低分子右旋糖酐/706代血浆-造成肾小管内液的高渗状态，减少
14、水、钠的重吸收而利尿。随后+袢利尿剂可增强利尿效果。但对少尿者应慎用，因其易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭。,治疗,治疗,（二）对症治疗1、利尿消肿 提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白静脉输注, 随后+袢利尿剂适应症：严重低蛋白血症及营养不良，感染，低血容量所致低血压等。,对肾病综合征患者利尿的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。,（二）对症治疗2、减少蛋白尿1）、ACEI/ARB通过有效的控制高血压而减少尿蛋白；
15、通过影响肾小球基底膜对大分子的通透性和降低肾小球内压而减少尿蛋白。2）、钙通道阻滞剂、利尿剂等：通过有效的控制高血压而减少尿蛋白。,治疗,三、主要治疗抑制免疫与炎症反应,1、激素 通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白使用原则和方案： 起始足量、缓慢减药、长期维持,治疗,糖皮质激素使用原则和方案一般是：1、起始足量：常用泼尼松1mg/(kgd),口服8周，必要时可延长至12周；2、缓慢减药：足量治疗后每12周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易复发，应更加缓慢减量。3、长期维持：以最小有效剂量（10mg/
16、d）作为维持量，再服半年至一年或更长。,激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服。有肝功能损害时可更换为泼尼松龙（等剂量）口服。,根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为激素敏感型8w激素依赖型激素抵抗型,不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理,治疗,2、细胞毒药物： 用于激素依赖或激素无效型肾病综合症,环磷酰胺 最常用的一种免疫抑制剂。不良反应有白细胞减少、肝功损害、短暂脱发及出血性膀胱炎。（200mg加入生理盐水注射液20ml内，隔日静脉注射。2mg/(kgd),分12次口服。累积量：达68g后停
17、药。）环孢素 多用于难治性肾病综合征。长期使用有肝肾毒性、多毛、牙龈增生、高血压、高尿酸血症。（ 5mg/(kgd)，分两次口服，监测并维持其血药浓度为100200ng/ml，2 3个月后缓慢减量（停药后易复发）。 ）骁悉 新型免疫抑制剂，不良反应少，确切疗效尚待观察。,治疗,三、主要治疗抑制免疫与炎症反应,1、微小病变型肾病、轻度系膜增生性肾小球肾炎：用激素（初治者可单用激素治疗）或合用细胞毒药物（疗效差或反复发作者），力争达到完全缓解。2、膜性肾病：早期用激素及细胞毒药物积极治疗；钉突形成后，若用激素及细胞毒药物，则疗程完成后，无论尿蛋白是否减少也应果断减撤药。另外，要积极防止血栓、栓塞并
18、发症。,根据病理类型制定治疗方案：,膜性肾病： 单用激素无效,必需激素联合烷化剂。 效果不佳可试用小剂量CSA，一般用药应在半年以上； 也可与激素联合应用。 早期膜性肾病疗效相对较好；若肾功能严重恶化，Scr354mol/L或肾活检示有严重间质纤维化则不应上述治疗； 激素联合烷化剂治疗的对象主要为有进展高危因素的患者，如严重、持续性NS，肾功能恶化和肾小管间质较重的可逆性病变等，应予治疗。反之，则提议可先密切观察6个月，控制血压和用ACEI降蛋白尿，病情无好转再接受激素联合烷化剂治疗。,根据病理类型制定治疗方案：,根据病理类型制定治疗方案：,3、局灶节段性肾小球硬化：30-50%激素治疗有效，
19、但显效较慢，建议足量激素治疗应延长至3-4个月；上述足量激素用至6个月后无效，才称之为激素抵抗。激素效果不佳者可试用CSA。4、系膜毛细血管性肾小球肾炎：部分儿童,长期足量激素治疗可延缓肾功能恶化。对成年人，目前没有激素和细胞药物治疗有效的证据。,5、系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、重度系膜增生性肾小球肾炎：已有肾功能不全者，不再用激素及细胞毒药物，按慢性肾功能不全处理；肾功能正常者，先给足量激素及细胞毒药物，疗程完成后无论疗效如何均及时减撤药，随后保持维持量激素及抗血小板药长期服用。少数病例可能缓解，多数患者虽未缓解，但仍有可能延缓肾功能减退。,四、中医药治疗：1、辨证施治2
20、、拮抗激素及细胞毒药物副作用3、雷公藤总甙：作用 抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生、改善肾小球滤过膜通透性，从而降低尿蛋白。可配合激素应用。用法 每次1mg/Kgd，每日3次口服。副作用 性腺抑制、肝功能损害、血白细胞减少、急性肾衰竭。,五、并发症防治：1、感染：无需应用抗生素预防感染，一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。,2、血栓及栓塞：血浆白蛋白浓度低于20g/L-高凝状态-应开始抗凝治疗。可用肝素、低分子肝素、华法林等，辅以抗血小板药。已发生血栓、栓塞者-溶栓。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。,3、急性肾衰竭：可采取以
21、下措施袢利尿剂：对袢利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型；血液透析：利尿无效，已达透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；原发病治疗：因其病理类型多为微小病变型肾病，应予积极治疗；碱化尿液：口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。,4、蛋白质及脂肪代谢紊乱：ACEI及部分降压药可减少尿蛋白；黄芪可促进肝合成白蛋白。降胆固醇可选用他汀类药（不与纤维酸类如安妥明及吉非罗齐联用）。降甘油三酯可选用非诺贝特等。肾病综合征缓解后高脂血症可自然缓解，无需再继续药物治疗。,预后:（1）病理类型： MCGN预后最差,其次为FsGs,重度MespGN。微小病变及轻度系膜增生性肾炎预后好.膜性肾病早期有效，晚期效果差。 （2）临床表现：大量蛋白尿、高血压及肾功能受损提示预后较差。 （3）激素敏感性：敏感者预后较好，抵抗者预后差。 （4）并发症：反复感染引起复发者预后差。,预后,微小病变型轻度系膜增生性系膜毛细血管性肾炎局灶节段性硬化重度系膜增殖性肾炎,预后较好,预后较差,
