1、第 1 页（共 3 页）辽宁省红十字会贫困少儿先心病救助 申请表申请人 5 寸生活照片粘 贴 处申请人姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 监护人姓名： 与申请人关系： 家庭固定电话： 手机： 家庭地址： 市 县（市、区） 病情诊断： 申报日期： 年 月 日第 2 页（共 3 页）申请人家庭经济情况家庭年收入（元） 家庭人口数贫困证明类型 贫困证明 低保证 曾获得何种救助及金额县（市、区）级红十字会意见负责人：（单位公章） 年 月 日市级红十字会意见 负责人：（单位公章） 年 月 日省红十字会审批意见（单位公章） 年 月 日申请人所需提供的申请材料低保证复印件或户籍所在地区乡（镇）政府、城市街道
2、办事处出具的贫困证明原件; 患儿家庭户口本复印件; 病情诊断证明（彩超单）复印件。以上材料一式叁份附后，与本申请表一起申报。第 3 页（共 3 页）申 报 须 知1.辽宁省红十字会贫困少儿先心病救助申请表由辽宁省红十字会印制并负责解释；2.救助对象为具有辽宁省户籍 0-14 周岁（含 14 周岁）患有先天性心脏病且家庭贫困的少儿； 3.患儿的申报材料必须由其法定监护人填写，并保证所申报资料真实、完整；4.患儿的申报资料须经户籍所在地县（区）红十字会核实后报市红十字会初审，市红 十字会初审通过后 统一上报省红十字会审批。省红十字会不受理个人提交的救助申请；5. 通过审批后，患儿家长在接到通知后须
3、在 1 个月内带患儿入院手术，逾期救助资格作废，如有特殊情况 务必提前告知；6.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现将不予资助；7.本申请表的递交并不表明肯定获得资助，申请资料一经递交不予退回；8.贫困少儿先心病救助为一次性救助，同一患儿获得一次救助后，省红十字会将不再接受重复申请。已 获得红十字会系统同类资助的患儿不重复救助；9.省红十字会只在手术费用上予以救助，不能承担手术效果、手术风险等方面的责任。如出现医疗纠纷 ，由医院和家属双方自行解决；10.获得救助的患儿监护人均有责任和义务为各级红十字会提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传活动，并同意使用其照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。第 3 页（共 3 页）监护人签字： 年 月 日
