1、老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识,梁丽君,血压波动(blood pressure fluctuation)是指一定时间内血压的变化程度，是人类血压最基本的生理特征之一，又叫作血压变异(blood pressure variability，BPV)。年龄是影响血压的重要因素，老年人不仅血压水平较中青年人高，而且容易发生血压波动幅度和频率的非生理性变化，称为异常血压波动。,血压波动,临床上可表现为昼夜节律异常、体位性低血压、晨峰血压增高、餐后低血压、白大衣性高血压和隐蔽性高血压、随访间和季节间的血压波动等。临床研究发现，异常血压波动与靶器官结构和功能损害、心脑血管事件及死亡率密切相关，其对预
2、后的影响独立于血压的绝对水平，有可能成为新的风险预测指标和潜在的治疗靶点。,血压波动,目前临床上常根据时间跨度将血压波动分为短时变异和长时变异。短时变异：包括数次心搏之间、数分钟(如：一次随访内的血压变化)以及24 h内(昼夜节律变化)的血压波动。长时变异：包括日间、数周(如：随访间变异)、数月(如：季节间变异)甚至数年间的血压波动。,血压波动的分类,血压波动的机制是人体内部心血管调节机制与器官功能以及外部环境和行为综合作用的结果，至今仍未完全阐明。老年人较中青年人更易发生异常血压波动，主要与下列因素有关：,血压波动的影响因素,老年人较中青年人更易发生异常血压波动，主要与下列因素有关：病理生理
3、因素 并存疾患 不良状态 继发性高血压 其他：血压测量不规范、降压治疗方案不合理、药物相互作用、治疗的依从性差等。,血压波动的影响因素,血压昼夜节律异常(abnormal circadian rhythm of blood pressure)杓型、非杓型、超杓型、反杓型与体位有关的血压波动体位性低血压(orthostatic hypotension)体位性高血压(orthostatic hypertension)体位性低血压合并卧位高血压,常见临床表现,晨峰血压(morning blood pressure surge)餐后低血压(postprandial hypotension)白大衣性高血
4、压(white coat hypertension)和隐蔽性高血压(masked hypertension)继发性高血压(secondary hypertension)长时变异,常见临床表现,老年人的短时血压变异，如昼夜节律异常、体位变动引起的血压波动和餐后低血压等，根据其定义，通过规范地测量诊室血压、24 h动态血压或家庭自测血压，不难诊断。,诊 断,如果需要精确地量化血压波动，可计算血压的标准差、变异系数、平均实际变异性、血压变异性比值、加权标准差、独立于均值的变异系数、连续血压读数绝对差的平均值和平滑指数等指标，计算公式见表1。也可以分别选择收缩压、舒张压或脉压进行计算。有研究显示，收缩
5、压或脉压波动的预后意义可能大于舒张压波动。由于缺乏正常血压人群的大样本数据，优化的血压波动检测方法、评价指标及其正常值尚未确定。而且，老年人还存在血压波动评估的重复性较差的问题。,诊 断,注：W：为测量时间间隔；ARV：平均实际变异性；BPVR：血压变异比值；SDs：收缩压变异性标准差；SDd：舒张压变异性标准差；wSD：加权标准差；T：时间；VIM：独立于均值的变异系数；x：血压水平与标准差之间的关系指数；ASV：连续血压读数绝对差的平均值；Xi：血压测量数值；X：平均血压数值。,表1 老年人异常血压波动的常用检测指标,一般治疗充分了解患者的特点纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为及习惯去
6、除诱因和综合治疗推进老年人血压综合管理具体治疗方案,治 疗,非杓型血压，降低夜间血压，恢复杓型节律，可以显著减少心血管病的风险和不良事件的发生。首先通过家庭自测血压或24 h动态血压摸索血压的规律。于晚间(17：0019：00)进行适当的有氧运动(30 min左右)，有助于纠正血压节律异常。药物治疗首选24 h平稳降压的长效降压药物，单药或联合用药。若夜间血压控制仍不理想，可将一种或数种长效降压药改为晚间或睡前服用，能够使70%以上的患者恢复杓型血压节律。,非杓型血压,可选择钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂或长效单片复方制剂(如：复方利血平氨苯蝶啶片)。若采用上述方法后夜
7、间血压仍高，可根据药物的作用时间，在长效降压药的基础上，尝试睡前加用中短效降压药，如1肾上腺素能受体拮抗剂78。但应警惕夜间血压过低以及夜间起床时发生体位性低血压的可能。,超杓型血压患者需要降低白天血压。应在非药物治疗(如体育锻炼)的基础上清晨服用长效降压药(如氨氯地平、非洛地平缓释片和硝苯地平控释片等)，在降低白天血压的同时一般不会过度降低夜间血压。,超杓型血压,若白天血压控制仍不理想，可结合血压波动的规律和药效动力学特点，选择长效中短效药物的组合，进一步控制白天血压。应注意中短效降压药可能增加体位性低血压的风险。应避免夜间服用降压药，否则会加重超杓型血压模式。,反杓型血压需要大幅度降低夜间
8、血压，可于下午、晚间或睡前服用长效降压药。若夜间血压控制仍不理想，可选择睡前加用中、短效降压药物，使夜间血压进一步降低，血压节律恢复或接近至正常的杓型。,反杓型血压,即使排除了治疗因素，11%44%的受试者在第二次动态血压监测时的昼夜节律与第一次不同，提示血压昼夜节律受多种因素的影响而经常发生变化。因此，治疗过程中应鼓励家庭自测血压，记录白天血压及睡前和清晨血压。,预防：站立时动作要缓慢，站立前先做轻微的四肢活动；睡醒后几分钟再坐起，随后在床边坐13 min，逐渐过渡到站立位，这样有助于促进静脉血向心脏回流，减少体位性低血压的发生。尽可能减少长时间卧床；避免洗澡水过热或洗澡时间过长。体位性低血
9、压引起症状时，应尽快蹲、坐或躺下，有助于维持血压及脑灌注。对原发性高血压合并体位性低血压的患者不能单纯追求血压的下降，维持血压稳定更为重要，以提高老年人生活质量及生活自理能力。,体位性低血压,非药物治疗主要的方法包括物理方式和膳食措施。嘱患者坚持适当的体育锻炼，如游泳、跳健美操、骑自行车、步行等，增强体质，但应注意不要过度劳累和长时间站立。睡眠时采用头部抬高的卧姿可能具有短期疗效。对于脊髓损伤或自主神经功能衰竭所致的严重体位性低血压，站立之前使用腹带或弹力绷带对腹部或下肢短时加压3060 mm Hg、身体反动作(增加上、下肢肌肉的紧张度)或下肢肌肉组织的功能性电刺激可能有一定治疗效果,饱餐(尤
10、其是高碳水化合物食品)和大量饮酒容易诱发体位性低血压，应提倡少食多餐、戒酒，餐后适当休息。还应该避免血容量过低，站立前快速摄入480 ml左右的水有助于改善体位性低血压症状；清晨摄入足量的水可有效缓解夜间因压力性利尿导致的容量不足。,药物治疗氟氢可的松：能够提高肾脏对钠的重吸收，增加血容量；长期效应与增加小动脉对儿茶酚胺及血管紧张素的敏感性及具有中枢肾上腺能作用有关，可改善患者外周阻力并维持血压。使用剂量范围0.11.0 mg/d，但超过0.2 mg/d不易耐受。常见不良反应包括水钠潴留、卧位高血压、低血钾症、头痛等。,米多君短效肾上腺素能受体激动剂，可使动静脉收缩。于1996年被美国食品药品
11、监督管理局(USA Food and Drug Administration，FDA)批准用于治疗体位性低血压。口服剂量为510 mg/d，药效持续时间为4 h左右，睡前4 h内避免给药，否则可引起卧位高血压。主要不良反应为紫癜、尿潴留及卧位高血压。,上述药物因不良反应较大及效果的个体化差异，临床上难以推广。对于其他方法治疗无效的严重体位性低血压患者(如帕金森病合并自主神经衰竭或SkyDrager综合征导致的体位性低血压)，可谨慎使用。红细胞生成素有助于治疗与贫血有关的体位性低血压。,可服用适量神经功能调节药(如B族维生素等)或安定类镇静剂辅助治疗。1受体拮抗剂抑制交感神经活性，有助于体位性高
12、血压的控制。但此类药与利尿剂及抗精神病药物合用时可以增加体位性低血压风险，故应谨慎使用。,体位性高血压,二者共存造成了治疗上的矛盾，目前尚无确切的干预方案。首先应去除诱因和治疗原发病。平时应减少白天卧床时间，休息以坐位为主。夜间睡眠时可适当抬高床头(1015)并避免睡前饮水及使用缩血管药物。,体位性低血压合并卧位高血压,晚间或睡前服用中短效降压药配合清晨使用氟氢可的松，有助于控制夜间睡眠时的血压并减少白天体位性低血压。但应警惕中短效降压药可能加重夜间体位性低血压，造成夜间起床时的安全隐患。因此，如何在夜间卧位高血压的控制与日间体位性低血压症状的缓解之间达到一种平衡，需要不断尝试和摸索，寻找个体
13、化的解决方案。,生活方式干预包括戒烟限酒，低盐膳食，避免情绪波动，保持夜间良好睡眠，晨起后继续卧床片刻、起床动作放缓，起床后避免马上进行较为剧烈的活动。药物治疗,晨峰血压增高,药物治疗选择24 h平稳降压的长效降压药可以控制清晨血压的大幅波动，并能减少因不能按时服药或漏服导致的晨峰血压增高。维持夜间血压的适度下降(杓型血压)，能够有效抑制血压晨峰。非杓型或反杓型的高血压患者，可选择睡前服用长效降压药。国内研究显示，与6：008：00服药相比，19：0021：00服用硝苯地平控释片可以显著降低晨峰血压上升速率。,药物治疗若单药治疗效果不佳，联合用药不仅有利于血压达标，还可以有效降低晨峰血压。常用
14、的联合降压方案包括：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂联合利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂联合长效二氢吡啶类钙拮抗剂长效的单片复方制剂，如复方利血平氨苯蝶啶片。对于超杓型者，可以尝试在长效降压药物的基础上，清晨加用短效降压药抑制血压晨峰。,非药物治疗饮水疗法少食多餐减少碳水化合物摄入餐后运动药物治疗,餐后低血压,非药物治疗饮水疗法：自主神经系统功能障碍的患者，餐前饮水350480 ml可使餐后血压下降幅度减少20 mm Hg，并有效减少症状的发生。但是最佳的水摄入量还不确定，应根据患者具体情况个体化制订，对于需要限水的严重心力衰竭及终末期肾病患者需慎重。少食多餐:可
15、以减少血液向内脏转移的量和持续时间，对餐后低血压患者可能有利，但进餐量与血压的关系还有待深入研究。,餐后低血压,减少碳水化合物摄入:与蛋白质和脂肪相比，碳水化合物在胃中的排空最快，诱导胰岛素释放作用最强，因此摄入富含碳水化合物的食物更容易导致餐后血压迅速下降86。中国人早餐以碳水化合物为主，因此，早餐后低血压最为多见。可改变膳食成分配比，适当减少碳水化合物摄入。餐后运动: 一些小规模研究发现，老年人餐后2030 min间断进行低强度的运动(如步行30 m，每隔30 min一次)有助于提高心输出量，降低收缩压的下降幅度和跌倒的发生率，但运动量过大则起到相反的作用。适宜的运动方式、强度和时间还有待
16、于进一步摸索。,药物治疗我国研究发现，餐前血压过高可以导致更为严重的餐后低血压，因此，首先通过合理的降压治疗使血压达标。尤其是有效降低清晨血压。老年人服用葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖50 mg，可显著降低餐后胃肠道的血流量，减少餐后收缩压和舒张压的降低，有效控制症状，适用于合并糖尿病的老年患者。其他可能有效药物包括咖啡因、奥曲肽、瓜尔胶、二肽基肽酶4抑制剂、地诺帕明联合米多君及血管加压素等，由于使用方法不明确，疗效缺乏有效验证，不良反应较多，难以在临床推广。,首先进行非药物治疗，包括健康宣教和生活方式干预，并做好血压监测和定期随访。进行心血管病风险和靶器官损害的评估。对于心血管病风险高危或伴有靶器
17、官损害的患者，在生活方式干预的基础上，可给予相应药物治疗，包括服用降压药、调脂和降糖等。,白大衣高血压,危害与持续性高血压类似，治疗也应与持续性高血压相同。在生活方式干预的基础上服用降压药物，保证血压达标，加强家庭自测血压的监测。,隐蔽性高血压,继发性高血压合并异常血压波动的老年人，通过纠正继发因素，能够有效地改善血压水平和血压波动。动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄，应该积极控制危险因素，必要时手术干预。原发性醛固酮增多症或嗜铬细胞瘤的患者，可以采取药物或手术治疗。阻塞性睡眠呼吸暂停合并高血压老年人，可以选择持续正压通气(continuous positive airway pressure，CP
18、AP)或手术治疗，能够改善睡眠结构和质量，有助于控制血压水平和波动。,继发性高血压,对于日间、随访间、季节间以及更长时间的血压变异，应该从行为和环境因素入手。确保血压测量的准确性、治疗的合理性、连贯性和依从性；保持生活方式的稳定；减少环境温度变化对血压的影响。治疗方案或环境因素变化时，应增加血压监测的频率；定期校正血压计；尽量避免漏服或多服降压药；固定的膳食习惯和睡眠模式；季节交替时尽量保持室内温度恒定，及时增减衣物等。在降压药的选择上，长效降压药优于中短效降压药。其中，以钙拮抗剂或血管紧张素系统阻断剂为基础的治疗方案可能更为有效。,长时血压变异,非洛地平降低心脑血管事件研究(felodipine event reduction study，FEVER)亚组分析显示，非洛地平缓释片能够改善老年人随访间血压变异。季节间的血压变异不仅与环境温度变化有关，还可能是变季时不合理增减降压药的结果，应引起注意。在医务人员的指导下，于56月份及1011月份重新评估并适当调整治疗方案，可以减小季节间血压波动,长时血压变异,
