郑州大学第三附属医院涉及人的医学伦理申请表（第四版）项目名称：项目负责人： 科室： 电话： 信箱：项目起止时间： 经费来源：项目组成员：项目类别：科研项目申请 研究生课题 新技术应用其他（请注明）：项目来源：国家 卫生厅 教育厅 科技厅 科技局 郑州大学其他（请注明）：递交审查材料： 实验方案 知情同意书 其他材料（请注明）：（其他材料如：科研项目批文/任务书、科研项目申报书、主要研究者专业履历、研究小组及分工、组长单位伦理委员会批件、其他伦理委员会对申请研究项目的重要决定、安全措施应急预案等）研究内容及研究方案摘要:1. 采用什么标本?标本例数？ 有无伤害？2. 采用什么方法？有无伤害？申请人承诺：以上所填内容及附件材料均属实，如获批准，我将按照提供的方案进行研究，并遵守国家和医院伦理委员会的相关规定。申请人签名： 年 月 日填表说明：1、请认真填写本表所有内容，在相应栏打。2、本表填写完毕后，请将实验方案、知情同意书和其他材料（例如主要研究者履历、研究小组及分工）电子版一并发送至， “姓名+涉及人的医学伦理申请表 ”作为文件名。
