1、怎样做一名合格的临床药师？How to Be a Qualified Clinical Pharmacist？,杨 勇 电子科技大学医学院 四川省人民医院药学部临床药学科 028-87771932；Email：,主要内容,临床药师的基本功,主要内容,临床药师的基本功,临床药师三大基本功,1、抗菌药物合理使用相关知识 （细菌、抗菌药物、病理生理学）2、药品不良反应鉴别诊断与处理3、妊娠期安全用药 自己的专业,1、抗菌药物合理使用相关知识,细菌 肠球菌（屎、粪） 金黄色葡萄球菌 TB NTM头孢曲松 新生儿、早产儿（不宜）不同病理生理情况下抗菌药物的分布,金黄色葡萄球菌,金黄色葡萄球菌皮肤和肺部感
2、染,2、药品不良反应鉴别诊断与处理,门诊咨询： 硝苯地平缓释片、氨氯地平等服用后出现踝关节水肿，为什么？怎么办？,案例中隐藏的问题：,药理作用特点下肢静脉与下肢动脉特点处理办法,正常血流,血管堵塞,3、妊娠期安全用药,张某，女，38岁，肺炎盐酸左氧氟沙星注射液 0.5 ivgtt qd第3d后改为头孢克洛 0.25 tid X 7服药期间发现怀孕 咨询？,背景知识复习,影响妊娠用药安全因素,药物在孕妇体内的药动学特点,药物在胎盘的转运及代谢,药物在胎儿体内的药动学特点,用药时的胎龄,人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程,受精4-5天,植入:受精1112天完成,着床:受精后6-8天,人胚胎发育中
3、的致畸敏感期,不敏感期：受孕后2周内（末次月经的第14-28天）敏感期：受孕后3-8周（末次月经的第5-10周）。主要器官畸形的最危险时期均在此期，如脑在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心脏在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。 低敏感期：受孕后9-38周（末次月经的第11-40周）。,张某，女，38岁，肺炎盐酸左氧氟沙星注射液 0.5 ivgtt qd第3d后改为头孢克洛 0.25 tid X 7服药期间发现怀孕 咨询？,主要内容,临床药师的基本功,临床做PPI制剂点评时会遇到以下问题？1、应激性胃溃疡发生机制2、PH值与溃疡3、PPI制剂与感染控制4、PPI制剂
4、预防应激性溃疡疗程,临床做PPI制剂点评时会遇到以下问题？1、应激性胃溃疡发生机制2、PH值与溃疡3、PPI制剂与感染控制4、PPI制剂预防应激性溃疡疗程,主要内容,临床药师的基本功,临床案例分析,男 51岁，因“胸闷2天，意识不清12h”于2014-03-01 急诊入院,现病史,1天前受凉后出现胸闷不适，自服感冒药后饮酒少量（白酒，量约月100g）后卧床休息。12小时前患者朋友发现患者于床上呼之不应，手脚冰凉，立即送当地医院。,院外辅助检查：,血常规：WBC 5.53109/L，Neu 91.2%，RBC 3.911012/L，Hb 134g/L；肝肾功能：AST 1697U/L，ALT 7
5、71U/L， 尿酸 832.5umol/L， 肌酐 114.6umol/L，CK 1115U/L，CK-MB 71U/L，LDH 1179U/L,入院诊断：,1.急性肺水肿 2.肝损害 3.高尿酸血症 4.重症肺炎？4.急性脑水肿？ 当地医院予以“抗感染吸氧、利尿消肿”（具体不详）治疗，患者意识未恢复”，为进一步治疗来我院，急诊以“急性肺水肿；意识障碍原因待查：感染性中毒性脑病”收治入院,既往有“阑尾炎”病史，未手术治疗。否认“高血压、糖尿病、肾脏病”病史。否认“乙肝、结核”等传染病病史。否认毒物接触史。否认食物、药物过敏史。否认手术史、外伤史、输血史。预防接种史不详。原籍湖南，3天前于四川省
6、松潘县从事“修铁路”工作。有长期大量饮酒史，量约500g/d，否认嗜烟史。同人群中无类似患者。,既往史、个人史,外院胸部CT,胸部CT（03-01，外院）：急性肺水肿,治 疗,03-01-哌拉西林他唑巴坦 4.5 ivgtt q8h 左氧氟沙星 0.4g ivgtt qd；03-02-更昔洛韦 0.5 ivgtt q12h；03-02- 地塞米松 20mg ivgtt qd；醒脑静促醒；多烯磷脂酰胆碱等保肝；脑苷肌肽、VitB1营养神经对症；能全力、补液等支持。,病情,今晨患者神志模糊，呼之能应答，很快再入睡。无创呼吸机支持,全科讨论,意识障碍及肺部病变的原因？1、肝损害原因：药物？感染？2、
7、肺水肿、脑水肿原因3、下一步处理,在实践中解决临床问题的思路,第一步：了解疾病的生理基础,呼吸系统的基本功能,What do you need? To acquire oxygen （氧） To remove carbon dioxide （二氧化碳） To control blood pH （pH值）How do you achieve these things? Efficient gas exchange between the blood and the atmosphere (实现气体交换）,肺泡与血液进行气体交换的结构基础-肺泡毛细血管膜,第二步：了解疾病的发展的相关临床表现,肺实
8、变X线表现实变的范围可大可小的斑片影密度较均匀、边缘模糊当累及肺段或肺叶时，形成肺段或肺叶的 致密阴影支气管气像（air bronchgram）炎性渗出经治疗12周内吸收肺出血和肺泡性肺水肿吸收更快,肺渗出性病变,肺渗出性病变,渗出性病变,支气管阻塞性表现 原因：肺泡表面活性物质缺乏 管内阻塞或管外压迫表现：肺体积缩小、密度增高 邻近组织器官向心性移位 邻近肺代偿性气肿,肺叶不张模式图,右上叶肺不张,小叶性肺不张,是指由于外呼吸功能发生严重障碍，导致静息状态下动脉氧分压（PaO2） 或伴有动脉CO2分压（PaCO2）并引起一系列机能障碍、代谢紊乱的病理过程。,呼吸衰竭 (respiratory
9、 failure)：,低于8 kPa (60 mmHg)，,高于6.6 kPa (50 mmHg)，,呼吸衰竭指数（respiratory failure index）： RFI PaO2/FiO2（吸入气氧浓度）,呼吸系统疾病所包括的范畴：,特点（特别是肺部炎症的特点）：易发：1. 不断接触吸入气中包含的病原菌和其它致炎物质； 2. 肺是全身静脉血的滤器，血内的有害物质易阻留在 肺，全身炎症反应时，肺部最易受损； 3. 肺泡巨噬细胞、炎性细胞释放出种种血管活性物质 和炎症介质，损伤肺组织。易觉察：有咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状； 有各种检查手段。后果可以很严重：发热，通透性水肿，缺氧， 酸碱平
10、衡紊乱，呼吸衰竭，ALI和ARDS,ALI：acute lung injury；ARDS：acute respiratory distress syndrome,第三步：了解疾病的病理生理特点,SIRS: systemic inflammatory response syndrome,全身炎症反应综合征：是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。,（1）炎症细胞过度活化 (activation of inflammatory cells ),SIRS的发病机制,中性白细胞、单核-吞噬细胞、血小板、内皮细胞,细胞变形、脱颗粒分泌炎症介质表达粘附分子,（2）
11、炎症介质泛滥入血, 来源于细胞和血浆 通过受体介导发挥作用 可使靶细胞产生第二级炎症介质 一种介质可作用于一种或多种靶细胞 有潜在的致损伤能力,炎症介质的特点:,在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质称为炎症介质(inflammatory mediators)。,创伤、感染、休克、烧伤等,细菌内毒素、氧自由基、补体、激肽、凝血系统活化,局限炎症,足够的免疫反应,全身过度反应,炎症控制,炎性细胞因子失控性释放,组织、器官损伤,MODS,其他激发因素,SIRS/CARS失衡,促炎与抗炎介质平衡失调导致MODS,第四步：解决临床药物治疗问题,临床案例分析,男 51岁，因
12、“胸闷2天，意识不清12h”于2014-03-01 急诊入院,现病史,1天前受凉后出现胸闷不适，自服感冒药后饮酒少量（白酒，量约月100g）后卧床休息。12小时前患者朋友发现患者于床上呼之不应，手脚冰凉，立即送当地医院。,院外辅助检查：,血常规：WBC 5.53109/L，Neu 91.2%，RBC 3.911012/L，Hb 134g/L；肝肾功能：AST 1697U/L，ALT 771U/L， 尿酸 832.5umol/L， 肌酐 114.6umol/L，CK 1115U/L，CK-MB 71U/L，LDH 1179U/L,全科讨论,意识障碍及肺部病变的原因？1、肝损害原因：药物？感染？2
13、、肺水肿、脑水肿原因3、下一步处理,分析,乙醇 CYP2E1、CYP1A2、CYP3A4对乙酰氨基酚-对乙酰基苯醌亚胺，此代物谢既可抑制谷胱苷肽而不能发挥解毒作用，且又是直接细胞毒，故严重者可致急性肝衰竭。 泰诺片（含对乙酰氨基酚） 去痛片（含非那西丁）,分析,第一阶段：24h，出汗、恶心、呕吐和脸色苍白-代谢性酸中毒和昏迷。第二阶段：24-72h，肝脏受损，肝功能生化指标改变；严重肾衰竭。第三阶段：72-120h。活组织或细胞坏死，凝血并发症、低血糖、肾功能衰竭、脑水肿、多器官功能衰竭，甚至最终导致死亡,建议方案,停用抗菌药物和抗病毒药物立即使用乙酰半胱胺酸0.6 tid （请患者买静脉品种
14、）还原型谷胱甘肽1.8 ivgtt qd纳洛酮 0.8mg ivgtt q8h地塞米松10mg ivgtt,临床药师团队,团队人数达20人 （博士7人，硕士12人） 覆盖：心血管、内分泌、呼吸等12个科室 医院和临床给予支持：在病区留出临床药师工作和办公区域,建立特色药物咨询门诊，发挥药师特长,妊娠期用药专科门诊,建立特色药物咨询门诊，发挥药师特长,慢性疾病药物咨询门诊,建立特色药物咨询门诊，发挥药师特长,肿瘤专业试点：医药一站式门诊,TDM 药物基因组检测 临床药师,血药浓度监测、药物基因组检测和临床药师 三者结合的个体化给药平台建设,药品供应与管理的变革,我们的目标:,建立一支临床服务型、药物治疗专家型的医院药师队伍,欢迎访问临床药师论坛新浪微博： 临床药师杨勇http:/ ,
