都匀新农合门诊特殊病种治疗申请表.DOC

都匀市新农合门诊特殊病种治疗申请表参合乡镇： 编号：姓名 性别 年龄门诊号 住院号身份证号合医证号特殊病种照片申请时间 家庭住址 联系电话申报病种的理由：（含临床表现、检查、诊断及治疗措施）医生签名： 年 月 日医疗机构合医办审核意见：签名： 年 月 日都匀市合医办审批意见：签名： 年 月 日注：办理门诊特殊病应提供下述材料：1、近期定点医疗机构（二级及以上公立医疗机构）盖章确认的出院记录；2、身份证原件及复印件 1 份；3、申报人员近期免冠一寸照片2 张。