1、老年髋部骨折静脉血栓栓塞症,罗艳2016.8,概述,随着人口老龄化的加剧及交通伤的增多,老年髋部骨折的发病率也呈现增长趋势。老年髋部骨折的首选治疗是手术。老年患者由于高龄、合并各种内科疾病等，与静脉血栓栓塞形成有着密切关系。,主要内容,VET发病率VET、DVT、PTE的概念及临床表现 VET诊断VET的危险因素和风险评估 VET的预防措施 VET的健康宣教急性肺栓塞的急救处理,一 、下肢深静脉血栓发病率,据邱贵兴等报道，关节置换术后 DVT 的发生率在未预防组为 30.8 %（16/52）、预防组为 11.8%(8/68)余楠生等报道，2001至2005年髋关节置换术后 DVT 发生率为 2
2、0.6%（83/402），膝关节置换术后为 58.2%（109/187 ）。宋琳琳等报告 147 例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后 DVT 发生率为 42.2%（62/147）。骨科大手术在 VTE 危险分级中均位于高危或极高危层中；在住院患者中，骨科大手术后 DVT 发生率很高，是值得引起高度重视的围手术期问题。,二 VET、DVT、PTE的概念,静脉血栓栓塞症（VET),肺动脉血栓栓塞症（PTE):,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病,是骨科围手术期死亡的重要原因之一,P,VET、DVT、PTE,关系,深静脉血栓形成(DVT),改善前：宣教后无
3、对患者知识掌握情况无评估 对策内容：制作自我血糖监测操作评估,指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病,（VET)概念,可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多,常见于骨科大手术后。,VET包括DVT和PTE。 DVT和PTE是静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式 、DVT、PTE,A中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。 B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀
4、、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,二 DVT 的临床表现,二 PTE 的临床表现,（1）胸膜炎样胸痛是 PTE 最常见的临床表现。（2）迅速出现的单纯呼吸困难，对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示 PTE 的唯一症状。 （3）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型 PTE 病人的特点。,三、 VET辅助检查,1.血浆D-二聚体测定：血栓形成的敏感标志物,有助了解血液高凝状态 , 用于 DVT 的筛查诊断。 2. 多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法。3. 螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静
5、脉情况。4. MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。5. 静脉造影：静脉造影为诊断DVT的“金标准”，但繁琐、有创、费用高，不易被患者接受,四 血栓形成因素,3,2,1,1856年Virchow提出静脉血栓的三要素,血流缓慢,静脉壁损伤,血液的高凝状态,四 VET的危险因素和风险评估,2008年美国胸科医师协会提出了血栓风险分层概念，将膝或髋关节置换术、髋部骨折手术定位为高度风险层 。 其他常见的继发性危险因素包括：老龄、创伤、VTE病史、肥胖、截瘫、制动、 止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、静脉瓣膜功能障碍等。,四 VET的危险因素和风险评估,C
6、ompany Logo,,现代护理的发展方向防治结合,深静脉血栓重在预防,五 VET的预防措施,低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班、华法林等,Company Logo,,（一）药物预防措施,充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿、血栓性静脉炎、皮炎、坏疽、未愈合的植皮、下肢动脉严重硬化及下肢畸形,（二）物理预防措施,梯度压力弹力袜（GCS）,间歇充气加压装置（IPC）,足底静脉泵（ VFP）,Company Logo,,（二）物理预防措施,（三）基本预防,手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤术后抬高患肢体，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察，保持患肢外展中立位。纠正病人不良饮食习惯，如抽烟、饮酒、高脂高
7、盐饮食等；禁止下肢穿刺，尤其是左侧注意保护静脉；鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、深呼吸及咳嗽动作术中和术后适度补液，多饮水，避免血液浓缩，降低血液粘度规范下肢止血带的应用,术前：进行踝关节主动屈伸练习、踝关节旋转活动、股四头肌等长收缩训练等。术后当天：主动深呼吸练习；踝关节被动背伸、拓屈和旋转活动，以上每个动作10次为1组，每2h练习1组；肌肉被动按摩，包括腓肠肌、股二头 肌、股四头肌的按摩，按摩方向由肢体远端向近端， 每2h按摩一侧患肢5min。 术后第17天：以主动活动为主，包括踝关节主动背伸、 拓屈和旋转活动，腘伸肌、股二头肌、股四头肌、臀大 肌等长收缩及膝关节屈曲训练，以上每个
8、动作持续 10s，每个动作10次为1组，早中晚练习45组。,早期活动方案,研究证明，踝关节主动内、外翻和屈伸运动可有效的增加下肢静脉血流速度,六 VET的健康宣教,静脉血栓知识宣教：教会病人早期识别VET心理护理 ：术前加强宣教及心理 疏导，鼓励患者参与护 理活动鼓励早期活动：见早期活动方案体位宣教：鼓励并帮助患者多翻身;下肢抬高30;两膝 之间垫软枕；已发生DVT 者，要绝对卧床休息2周饮食宣教：低盐、低脂、富含维生素的清 淡饮食，多饮 水 ，忌烟酒。糖尿病予以糖尿病饮食。药物副作用的观察:观察手术切口有无出血；观察大便性 状及颜色，判别有无胃肠道出血；出院指导,七 急性肺栓塞的急救处理,立即平卧,避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动,报告医生,同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护,配合医生抢救,急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术,谢谢,
