1、腺垂体功能减退症hypopituitarism,内分泌科 赵秀丽 2017年10月27日,腺垂体功能减退症,02,教学内容,定义,原发于垂体或继发于下丘脑的病变，出现腺垂体激素分泌减少，可以是单种激素减少，也可为多种垂体激素同时缺乏。表现为甲状腺、肾上腺、性腺等靶腺功能减退和（或）鞍区占位性病变。,01,甲状腺,肾上腺,性腺,GnRH-LH、FSH-E、T-性腺、第二性征、性功能,CRH-ACTH-F-糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢,TRH-TSH-T3、T4-生长发育、新陈代谢、神经系统兴奋性,GH,GIH（SS）-GH-骨、肌、蛋白质、糖、脂等,下丘脑,下丘脑-垂体-靶腺轴,PRL,PR
2、P（PIF）-PRL-乳腺发育、泌乳,MSH,MRF（MIF）-MSH-促进黑色素形成,腺垂体,垂体病变,先天性遗传垂体肿瘤垂体缺血性坏死蝶鞍区手术、放疗、创伤垂体感染、炎症垂体卒中垂体浸润其他:自身免疫性垂体炎空泡蝶鞍海绵窦处颈内动脉瘤等,垂体柄破坏,手术创伤肿瘤血管瘤等,下丘脑病变,手术创伤肿瘤炎症浸润性病变等,全身性疾病,糖皮质激素长期治疗和营养不良等,腺垂体功能减退,病因和发病机制,席汉氏综合征：分娩时大出血、循环虚脱腺垂体及垂体柄动脉发生痉挛闭塞，垂体门脉系统血源中断，导致产后腺垂体缺血性坏死。,垂体卒中：由于垂体肿瘤、血管病变或生理性或病理性垂体增大等原因导致垂体突发出血压迫或梗塞
3、、缺血性坏死，表现为突发头痛、视野缺损、视力丧失等颅内高压症状及脑膜刺激征等，继而出现垂体激素缺乏。,临床表现,02,无特异性可以起病隐匿，呈亚临床型（无临床症状）也可以急性起病，且病情危重（垂体危象）病情取决于垂体激素缺乏等程度、种类和速度及相应靶腺的受累程度受累程度和顺序一般为GH、FSH、LHTSHACTHPRL约50%以上破坏后开始出现症状，75%破坏有明显症状，达95%有严重症状,受累程度和顺序一般为GH、FSH、LHTSHACTHPRL约50%以上破坏后开始出现症状，75%破坏有明显症状，达95%有严重症状席汉综合征多为全垂体功能减退垂体及鞍旁肿瘤引起者可能伴有占位症状,临床表现特
4、点,甲减表现,肾上腺皮质功能减退表现,性腺功能减退表现,生长激素不足表现,泌乳素不足表现,怕冷、乏力、纳差、便秘、毛发脱落、皮肤干燥而粗糙、表情淡漠、懒言少语、记忆力减退、反应迟缓、,皮肤色素减退、面色苍白、乳晕色素浅淡疲乏无力、虚弱、食欲缺乏、恶心、体重减轻、血压偏低、血钠偏低、血糖偏低,最常见 女性：闭经、乳房萎缩、性欲减退或消失、阴道分泌物减少、性交疼痛、不孕、阴毛和腋毛脱落、子宫和阴道萎缩。 男性：性欲减退、阳痿、胡须、阴毛、腋毛稀少、睾丸萎缩、肌肉减少、脂肪增加。 男女均易发生骨质疏松,生长迟滞（儿童期）疲乏无力低血糖,肤色、乳晕等颜色浅淡,临床表现,促黑激素不足的表现,产后无乳乳腺
5、萎缩,实验室检查,03,低血糖低血钠,垂体-性腺功能检查：血LH、FSH、E2、PRL、睾酮通常低于正常；垂体-甲状腺功能检查：血TSH、FT3、FT4均低于正常；垂体-肾上腺皮质功能检查：血ACTH、皮质醇基础值降低。垂体GH评估：IGF-1、激发试验,实验室检查,诊断和鉴别诊断,04,病史-下丘脑、垂体肿瘤、手术史-分娩时大出血、休克史,影像学表现-下丘脑、垂体肿瘤、空泡蝶鞍等,实验室检查-垂体+靶腺功能低下,临床表现-靶腺功能减退表现,诊断,01,02,自身免疫性多内分泌腺病（APS）（Schmidt综合征）自身免疫性甲减Addison病T1DM原发性性腺功能减退恶性贫血白癜风脱发,原发
6、性内分泌功能减退原发性甲减：TSH升高、黏液性水肿原发性肾上腺皮质功能减退：ACTH升高、皮肤色素加深原发性性腺功能减退：LH、FSH升高,其他：神经性厌食失母爱综合征贫血消化系统疾病等,03,04,鉴别诊断,治疗,05,靶腺激素替代治疗原则根据患者靶腺激素缺乏的种类和程度给予（缺什么补什么，缺多少补多少）以生理性分泌量为度，并尽量模拟生理节律给药。先补糖皮质激素，然后再补甲状腺激素 甲状腺激素小剂量开始，缓慢递增一般不补充盐皮质激素应激情况下需增加糖皮质激素剂量需要长期、甚至终身维持治疗除儿童垂体性侏儒症外，一般不应用人生长激素,靶腺激素替代治疗,病因治疗,垂体危象的处理,一般治疗加强营养避
7、免感染等应激,治疗,补肾上腺皮质激素,补甲状腺素,补性激素促性激素,靶腺激素替代治疗,其治疗方案应根据年龄(少年还是成年)、性别、有无生育要求而确定。青春期前起病者及青春期后起病且有生育需求者，应补充促性腺激素，在病人完成性发育及生育后可改用性激素治疗。青春期后起病无生育要求者可予性激素，男性给予雄激素制剂，年轻女性给予雌激素和孕激素以获得人工月经周期 。,甲状腺激素替代治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。左甲状腺素钠，参考剂量50-150g/d在用甲状腺激素之前或至少同时，应合用肾上腺皮质激素。,首选氢化可的松，2550mg/d，清晨和午后2次服用，清晨剂量宜稍大于午后。也可选用泼尼松，510
8、mg/d。如遇到应激(发热、感染、创伤等)，应酌情加大剂量。,治疗,垂体危象,06,诱因,临床表现,处理,垂体危象,腺垂体功能减退未经系统、正规激素替代治疗或中断治疗，遇到感染、外伤、手术、麻醉或镇静药应用、精神刺激、寒冷、饥饿、急性胃肠功能紊乱等应激状态，垂体卒中等,类型：高热型（T40)，低温型（T30）、低血糖型、低血压循环衰竭型、水中毒型和混合型等多种类型。表现：高热或低体温、恶心、呕吐、低血糖、低氧血症、低钠血症、水中毒、低血压或休克、神志模糊、谵妄、抽搐、昏迷等，不积极纠正将危及生命。,一旦怀疑有垂体危象，需要立即进行治疗，并在治疗前留血待测相关激素纠正低血糖：首先给予静脉推注50
9、GS4060ml以抢救低血糖，补充糖皮质激素：继而补充10GNS，每5001000ml中加入氢化可的松50100mg静滴，以解除急性肾上腺功能减退危象。纠正水电解质紊乱：给予5%GNS静脉输注，血钠降低严重者，需要给予高浓度氯化钠，水中毒者加强利尿治疗并发症、去除诱因：有循环衰竭者给予抗休克治疗、有感染败血症者应积极抗感染、高热者物理或化学降温。低温与甲减有关，可给予小剂量甲状腺激素，并用保温毯等逐渐加温。慎用镇静药、麻醉剂、催眠药或降糖药。,成人患者,成人垂体功能减退者心血管疾病死亡率增加，可能与生长激素缺乏和/或靶器官激素的非生理性替代治疗有关,Sheehan综合征,Sheehan综合征的
10、预后取决于诊断及时和治疗合理，如果不予处理将危及生命，即使生存其生活质量和劳动力也受到损害。如果正确诊治，总体预后良好。,预后,垂体危象,垂体危象需要及时发现，早期处理，否则预后极差。,病史,实验室检查,诊断？,患者女，48岁，全身乏力半年余半 年前患者无 明显诱 因出现全身 乏力，伴有恶心、呕吐，食入即吐，非喷射性，呕吐物为 胃 内 容 物 ，嗜 睡 ，大 便 烂 ，小 便 正 常 ，体 质 量 下 降 5kg左 右 。 体 检 : 体 温 3 6 . 2 C ， 脉 搏 6 6 次 / 分， 呼 吸 1 6 次 / m i n ， 血 压 98/52mmHg，神志 尚清 ，表情淡漠 ，消瘦
11、 ，面色苍 白， 全身 皮肤腋下 、乳 晕 、腹股沟色 素变浅 ，甲状 腺无肿 大。 双肺未 闻及干 、湿性罗音 ，心率 6次 /min，心律齐 ，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部凹陷，无压痛、反跳痛 及包 块。肝 、脾 、胆囊 肋下未触 及 ，双下肢 无浮肿 。,血Na 107mmol/L，C180mmol/L，CO219mmol/L， 空腹血糖 3.3mmol/L，促肾上腺皮质激素 (ACTH)(8:0、 12:00、16:00、23:59均 5.0pg/m1)， 皮 质 醇 (8:0、 12:0、16:0、23:59均 5.52nmol/L) ，雌 二 醇 20nCL， 孕 酮 0.
12、1 g，L ， 总 甲 状 腺 素 39.1 nm ol/L (58.1 140.6 nmol/L)，游 离 甲状腺 素 9.2pmol/L。影 像 学 检查 :垂 体 MR示部分空泡蝶鞍，垂体未见异常;上消化道造影示胃 呈无力型。,空泡蝶鞍，腺垂体功能减退症,病例 1,治疗？,处理经过,考虑为激素过 量所 致 ，,结局,立即予以生理盐水 250ml+氢化可的松 10mg静滴，并加 用奥美拉唑 40mg静滴护 胃处理 ，治疗第 2天复查生化示 ， N a 119 m m ol/L ， C189 m m ol/L ， 患 者 恶 心 、 呕 吐 症 状 减 轻 ， 精神可，继续予以生理盐水 25
13、0ml+氢化可的松 100mg静 滴1d，复查生化结果示Na+140.3mmol/L，C1107.3mmol/L体 温 36.6 ，脉 搏 70次 /min，呼 吸 16次 /min，血 压 126/68mmHg，神志清楚，精神佳，无恶心、呕吐症状，可进食流 质 ，睡眠可 ，立 即将氢化 可的松静滴改 为 口服 氢化 可 的 松 40mg(8:0)、20mg(16:0)，观察 2d后患者出现精神亢奋 ，谵妄 ，言语错乱,？,将治疗方案改为氢化可的松 2Omg(8:0)、10mg(16:0) 口服，之后患者无头晕、心慌不适出现，精神可，无恶心、 呕吐，胃纳、睡眠可，予以带药出院。,出院一周后 复查 生化示 Na142mmol/L，C1105mmol/L，总甲状腺素 36.1 nmol/L，游离 甲状腺素 8.6pmol/L，无恶心 、呕 吐，精神可 ， 胃纳 、睡眠可，加用左旋甲状腺素 25 g及钙尔奇 D60 0mg每天 1次治疗 ，根据复查结果调整用量 ，将患者 的治疗 方案调整至氢化可的松 20mg(8:0)、10mg(16:0)、 左旋 甲状腺 素 75 g及钙尔奇 D600mg每天 1次时 ，患者 未再 出现不适 。,病例 1,课程结束，感谢聆听！,
