金昌永昌城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊鉴定表.DOC

金昌市永昌县城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊鉴定表编号：姓 名 性别 出生年月身份证号码 医保证号家庭住址 联系电话享受补助期间照片申报病种 初检 复检特殊疾病检查项目及其结果（相应数据指标）医疗诊断结论医师签名（盖章）：1、 2、 定点医疗机构（盖章）年 月 日特殊疾病专家鉴定委员会鉴定结论经 年 月 日，门诊特殊疾病专家鉴定委员会确认患有 ，按规定享受门诊特殊疾病医疗费补助。特殊疾病鉴定委员会（盖章）年 月 日注：1、本表一式二份，一份个人留存；一份医疗保险经办机构留存。2、申报病种必须属于特殊疾病病种范围，仅限申报一种，不得多病种申报。