1、中南大学湘雅三医院呼吸科刘纯,2016中国支气管哮喘防治指南更新解读,定义诊断常用药物简介治疗哮喘管理,定义流行病学诊断哮喘评估哮喘非急性发作期治疗哮喘急性发作期的处理重症哮喘哮喘的特殊问题哮喘的管理、教育和预防,2008版哮喘防治指南目录,2016版哮喘防治指南目录,哮喘的定义,ADD YOUR TITLE HERE,由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解同时伴有可变的气流受限和气道高反应性，随着
2、病程的延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重构哮喘是一种异质性疾病,2008版哮喘诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20%,符合14条或4、
3、5条者，可以诊断为哮喘。,2016版哮喘诊断标准,（一）典型哮喘的临床症状和体征反复发作喘息、气急、伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。（二）可变气流受限的客观检查,符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。,哮喘诊断依据二可变性呼气气流受限的确定,平均PEF日变异率与PEF日变异率,阳性标准：成人：平均每日PEF昼夜变异率10%儿童：平均每
4、日PEF昼夜变异率13%检测方法： 1、每日早晚各重复测3次PEF，记录早晚最高值即测定值； 2、连续测定2周，计算连续7天每日PEF日变异率；PEF日变异率= X100% （ 高值+低值）/2 3、PEF平均日变异率=连续7天PEF日变率之和7,高值-低值,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2015,2016版不典型哮喘诊断标准,是指气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等
5、刺激物或治疗不当等所致。,是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。,判断标准：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持1年以上。临床缓解：临床表现(症状体征)呼吸生理学指标(肺功能)。,2016版哮喘诊断分期,哮喘患者分级,2008版哮喘防治指南,2016版哮喘防治指南,病情严重程度的分级控制水平的分级急性发作期的分级,病情严重程度的分级： 初始治疗严重度分级 治疗后评估分级：轻度哮喘、中度哮喘和重度哮喘2. 急性发作期的分级,哮喘患者病情严重程度的分级（治疗后）,2016版哮喘评估的内容,哮喘控制水平的评估,哮喘评
6、估的主要方法,1.症状2.肺功能：主要是FEV1和PEF。初始、初始治疗3-6月、之后1-2年3.哮喘控制测试（Asthma Control Test，ACT）问卷评分20-25分，代表哮喘控制良好16-19分，代表哮喘控制不佳5-15分，代表哮喘控制很差4.呼出气一氧化氮（FeNO）5.诱导痰嗜酸性粒细胞计数： 2.5%6.外周血嗜酸性粒细胞计数： 3%,呼出气一氧化氮（FeNO）,美国胸科学会推荐FeNO的正常参考值： 健康儿童5-20ppb，成人4-25ppb成人FeNO50ppb提示激素治疗反应性好，2次/周(A级证据),大多时候哮喘症状令人烦恼；或每周1次因哮喘而憋醒，当任何风险存在
7、(A级证据),哮喘最初表现为重度未控制哮喘，或急性发作(短程口服激素基础上：+高剂量ICS：A级证据，或+中等剂量ICS/LABA：D级证据）,哮喘症状或SABA需求1支（200喷/支）、依从性或吸入技术差、FEV160-80%预计值或个人最佳值，且疗效维持3-4小时，通常不需要使用其他药物。OCS治疗：对SABA初始治疗反应不佳或在控制治疗基础上发生的急性发作的患者。推荐使用泼尼松0.5-1mg/kg或等效剂量的其他全身激素口服5-7天。症状减轻后迅速减量或完全停药。吸入激素：在哮喘发作或症状加重的初期给予大剂量ICS（2-4倍基础）剂量治疗能否预防哮喘继续加重或恶化仍有争议。雾化吸入激素：
8、雾化吸入支气管扩张剂联合大剂量雾化激素可以部分替代全身激素。雾化吸入激素的患者耐受性良好，可以减少全身激素的不良反应发生。治疗评估和后续处理：经以上处理后，需要严密观察和评估病情，当病情持续恶化可住院治疗。病情好转、稳定者可以回家继续治疗。寻找急性发作原因，制定调整的长期治疗方案，定期随访。,中重度哮喘发作的处理,医院（急诊室）处理,氧疗：控制性低流量吸氧较纯氧更有效，使动脉血氧饱和度在 93%95%之间。反复氧气雾化吸入SABA（证据等级A）：第1小时每20分钟吸入1次，随后间断吸入（每4小时1次）；对于重度发作或吸入SABA效果不佳者联合吸入SAMA。茶碱：可静脉滴注，不主张静推。日剂量不
9、超过0.8g。全身激素治疗：全身糖皮质激素应该在哮喘急性加重1小时内应用。泼尼松 0.5-1mg/kg/d；甲泼尼龙80-160mg/日，氢化可的松400-1000mg/日。疗程5-7天。机械通气：上述效果不佳者及时机械通气。维持水电解质酸碱平衡：防脱水和气道粘液栓形成。合并症并发症处理治疗评估和后续处理：经以上处理后，需要严密观察和评估病情，当病情持续恶化可ICU治疗。病情好转、稳定者可以回家继续治疗。制定合理的长期治疗方案，严密监护，长期随访。,重症哮喘的诊疗,重症哮喘,重症哮喘通常是指在过去的1年中给予高剂量ICS联合LABA和/或白三烯调节剂/缓释茶碱，或全身激素治疗50%的时间，才能
10、维持哮喘的控制，或即使在上述治疗下仍不能维持控制,重度哮喘的评估,重症哮喘,与重症哮喘相关的合并症和危险因素,重症哮喘急性发作治疗流程,如图,重症哮喘的治疗,教育和管理去除诱发因素和治疗合并症药物治疗：常常需要同时用大剂量ICS和OCS。LABA、LTRA、茶碱以及噻托溴铵都需要与ICS联合使用。抗IgE单克隆抗体：皮下注射，使用时根据患者治疗前IgE水平和体重确定注射剂量，每2周或4周给药，疗程一般不少于6个月。,支气管热成形术经支气管镜射频消融气道平滑肌治疗哮喘的技术，可以减少哮喘患者的支气管平滑肌数量，降低支气管收缩能力和降低气道高反应。对于4级或以上治疗仍未控制的哮喘，该方法是一种可以
11、选择的方法。选用该方法要严格掌握适应症，注意围手术期安全性，分析获益-风险比，并且在有资质的中心进行。,特殊类型哮喘的诊疗,哮喘的特殊问题,咳嗽变异性哮喘（CVA）胸闷变异性哮喘（CTVA）围手术期哮喘阿司匹林及药物诱发性哮喘妊娠期和月经期哮喘哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征,咳嗽变异性哮喘,刺激性干咳，夜间咳嗽较剧烈。常伴发过敏性鼻炎。支气管激发试验是诊断重要条件，需结合抗哮喘治疗有效。需与嗜酸粒细胞支气管炎、支气管结核相鉴别。CVA治疗原则与哮喘相同。采用ICS+LABA或LTRA,治疗时间8周（证据等级D）部分患者停药后复发，需要长期治疗。,胸闷变异性哮喘,青年多见，起病隐匿，胸闷可在活
12、动后诱发，夜间 发作较多，无反复发作的喘息、气促等典型哮喘表 现。 肺部听诊无哮鸣音 ，具有气道高反应性、可逆性 气流受限。 具有典型哮喘的病理特征。 对ICS或ICS/LABA治疗有效。,围手术期哮喘管理,围手术期（Perioperative period)是从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，约在术前57天至术后712天。围手术期哮喘管理目标：降低围手术期哮喘急性发作风险，降低麻醉、手术操作气道不良事件的风险。术前准备：评估哮喘的良好控制。需评估症状及围手术期急性发作风险评估。择期手术哮喘评估应至少在术前1周进行（证据等级D);择期手术应达到哮喘良好控制后进行（证据等级D)
13、术中管理：神经肌肉阻滞剂为最常诱发过敏反应药物（证据等级D）麻醉诱导剂七氟醚具有支气管舒张作用。（证据等级A)术后管理：术后镇痛、加强呼吸肌训练、控制胃食管返流可有助于减少哮喘急性发作风险（证据等级A)。无创正压通气对于气管拔管后持续气道痉挛的哮喘患者可能获益。,阿司匹林及药物诱发哮喘,应用某些药物而引起的哮喘发作，称为药物诱发哮喘（Drug-induced asthma,DIA)。 常见药物包括非甾体类抗炎药物（NSAIDs),其他药物还有降压药、受体阻滞剂、抗胆碱药、抗生素和某些生物制剂。哮喘患者服用阿司匹林数分钟或数小时后可诱发哮喘急性发作，这是阿司匹林不耐受现象，称为阿司匹林性哮喘（A
14、spirin Induced Asthma,AIA)AIA临床表现：服用阿司匹林等NSAIDs药物后10-120min出现严重的哮喘发作，常伴有发绀、结膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安或伴咳嗽。避免再次使用该类药物；改善鼻部症状和白三烯受体拮抗剂有助于阿司匹林哮喘的治疗。,妊娠期和月经期哮喘,妊娠期哮喘是指女性怀孕期间出现的哮喘。1/3哮喘患者因妊娠而加重，多发生在妊娠第24-36周，未控制的妊娠哮喘会导致孕妇发生子痫或妊高症，还可增加围产期病死率、早产率和低体重儿的发生率。妊娠期哮喘治疗原则与典型哮喘相同，基于安全性考虑，药物选择要慎重；在妊娠过程中停用ICS可导致哮喘急性发作。LTRA
15、可减少症状，且不增加早产风险，FDA将LTRA安全级别定为B级。妊娠期哮喘全称管理包括：评估检测PEF变异率；控制哮喘加重因素，避免接触诱发因素；妊娠急性哮喘发作时，PEF下降20%，胎动减少及SaO290%时，应立即吸如入沙丁胺醇每20min一次,观察1h,无效立即就诊。分娩期如有哮喘急性发作并哮喘症状不稳定且胎儿已成熟，可考虑中止妊娠。,月经性哮喘是指妇女哮喘发作与其月经周期有关，目前把月经前哮喘和月经期哮喘统称为“月经性哮喘”。凡在月经前后出现规律性哮喘且排除其他原因导致的喘息即可诊断。月经前易发作的周期性哮喘，可在发作前数天口服预防药物：酮替芬或孟鲁司特钠；月经来潮前使用黄体酮肌内注射
16、，酌情使用炔羟雄烯唑。,ACOS 描述性定义：2014年GINA和GOLD指南同时提出哮喘-慢阻肺重叠综合征（Asthma-COPD Overlap Syndrome,ACOS)这个概念,ACOS 以持续性气流受限为特征，同时伴有许多与哮喘和慢阻肺相关的特点。,Asthma,COPD,哮喘慢阻肺重叠综合征,ACOS,哮喘慢阻肺重叠综合征,慢阻肺患者如存在支气管舒张阳性、FeNO、诱导痰E%升高，既往有哮喘病史，可考虑诊断ACOS。哮喘患者经过3-6个月规范治疗仍存在持续气流受限，有有害颗粒接触史，HRCT提示肺气肿存在和肺弥散功能下降，可考虑诊断ACOS。治疗推荐联合ICS和LABA和（或LAMA），同时包括戒烟、肺康复、疫苗接种和合并症治疗。,哮喘指南实施,对医务人员和患者进行教育是非常重要的环节。对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人员进行继续教育，通过培训哮喘管理知识，提高与患者沟通技巧，做好患者及家属教育。患者教育的目标是增加理解、增强技能、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康，减少卫生保健资源使用。,THANKS,
