1、商业保险参与城乡居民大病医疗保险的模式研究【摘要】随着我国医疗制度的改革逐渐深化，全国各地在基本医疗保险制度基础上，纷纷开始了建设城乡大病补充医疗保险制度的探索。本文阐述了商业保险参与城乡大病补充医疗保险的主要模式及其典型代表，最后就委托管理和保险合同两种模式进行了简要的比较分析。 【关键词】商业保险；城乡大病补充医疗保险；委托管理模式；保险合同模式 随着社会保障体系的日益完善，我国构建的以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险为主体的医疗保障体系已初具规模，全民医保体系已初步建立。由于我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，人民群众对大
2、病医疗费用负担沉重，因病致贫、因病返贫的现象突出。为了进一步完善城乡居民医疗保障制度，建立健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，国务院于 2012 年 8 月下发关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见 （以下简称意见 ） ，提出支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。这为商业保险参与城乡居民大病补充医疗保险提供了重要的政策支持。 一、商业保险参与城乡居民大病医疗保险的主要模式及其代表 （一）委托管理模式新乡模式 2003 年，新乡作为全国新农合首批试点，便采用政府组织引导、财政部门管理资金，卫生部门负责具体医疗补助金支付的管理模式进
3、行新农合试点工作，但这种“政府自己办、自己管”的模式存在很多隐患。随后，新乡市卫生局便和中国人寿新乡分公司展开合作，确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制。由此，诞生了“管办分离”的“新乡模式” 。 截止到 2012 年上半年，中国人寿新乡分公司参与新农合经办业务 8年多来，累计为 2620.31 万人次的参合农民提供了医疗报销支付服务，累计支付新农合基金达 25.6 亿元。其中 2011 年，新乡市在 13 个县（区）开展了新农合经办业务，覆盖人群 438.6 万人，累计新增基金 6.4 亿元，补助支付 704.7 万人次，补助金额达 61
4、7 亿元。其中大额补助 5.05 亿元，补助 35.4 万人次，小额补助 127 亿元，补助 669.3 万人次。 （二）保险合同模式湛江模式 2009 年 1 月，湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行，实现了医疗保险制度城乡一体化。此外，湛江市政府还决定从个人缴费中拿出15%，投保中国人保健康湛江中心支公司城乡居民大额补充医疗保险，将城乡居民个人最高报销限额（包含基本医疗和大额补充医疗两部分）从 1.5万元分别提高到 5 万元和 8 万元，当时参保人数约为 563 万人。这便是彼时引起轰动的“湛江模式” 。随着“湛江模式”不断成熟，报销限额逐年提高。2012 年，湛江市城乡居民参保人数为
5、637 万人，医保覆盖率达到 98.7%。经调整，城乡居民个人最高报销限额也分别提高到 16 万（一档缴费 30 元）和 18 万（二档缴费 60 元） 人保健康以“管理+经营”思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险” ，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。 二、委托管理模式和保险合同模式的比较分析 委托管理模式是一种第三方管理模式，是政府服务外包的一种方式。保险公司只提供经办管理服务，但并不承担任何风险。将商业保险引入城乡大病补充医疗保险，一方面能够充分发
6、挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。同时借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。另一方面，可以降低道德风险，规范医疗行为，改善医疗环境。保险公司经过多年理论研究和实践摸索已经形成了比较成熟的减少道德风险损失发生的技术，因此，保险公司在处理医疗领域道德风险问题上具有较大优势。保险公司可以通过动态预警、实时监控、秘密巡查、诊疗干预等专业技术手段，降低道德风险，规范过度的医疗行为。 保险合同模式是保险公司基本按照商业保险模式运作，商业保险公司承受全部的经营风险，面临着医疗保险市场逆向选择和道德风险的
7、困扰。以保险合同模式交给保险公司经办后，亏损由其垫付，能够大大减轻由此造成的财政压力，可以确保保险政策的持续性。在这种方式下，保险公司在支付合同约定的医保待遇后，结余部分将成为保险公司的利润收入。但是对于基本医疗保险而言，釆用保险合同模式经办不符合国家社会保险基金管理的规定，因为社会保险基金必须要遵循专款专用原则，基金只能用于给付支付，不得挪作其他用途。因此，如果基本医疗保险釆用保险合同模式委托给保险公司后，可能会造成基金流失。同时，自负盈亏的保险合同模式也会给保险公司带来一定的风险，因为保险公司的根本目的就是盈利，如果长期无利可图甚至亏损，势必影响保险公司的积极性，因此，应该在税收政策等方面
8、给予商业保险公司适当的优惠以作激励。 综上所述，从本质上讲，委托管理模式只要求保险公司提供专业技术，而不承担任何风险；而保险合同模式则是由保险公司经营政府保障计划型保险产品，自负盈亏。因此，笔者认为，大病医疗保险需因地制宜，委托管理和保险合同两种模式各有千秋，选择哪种模式经办医疗保险关键要看险种、资金运营情况以及各地放政府的经济发展水平等因素。三、结语 商业保险公司参与城乡大病补充医疗保险是我国医疗保险制度改革的必然趋势，也是我国惠及民生的重要内容。商业保险参与城乡大病补充医疗保险不仅有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设，还可以更好地发挥市场竞争在提升效率和优化资源配置方面的作用，从而提高基本医疗保障的水平和质量。在总结地方经验和反复研究论证的基础上，城乡居民大病保险采取的政府主导、商业保险机构承办的方式，这是在中国特色社会主义基本理论指导下，结合我国当前国情，对公共服务管理和运行模式所作的大胆探索与创新。 作者简介： 刘佳，女，汉族，西南财经大学保险学院社会保障专业研究生。
