1、中国医学科学院北京协和医院骨科刘俊杰,静脉血栓的风险评估,VTE- DVT- PTE 一个需要整体理解的概念,静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism，PTE） VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,对VTE发病机理的认识,血管壁损伤,血栓形成,血栓溶解,抗凝,纤溶,抗纤溶,凝血,体内促栓、抗栓平衡,机体自身调节机制,血栓造成的影响,深静脉血栓形成（DVT）,下肢深静脉内形成、发生或存在
2、血栓 血栓脱落，成为栓子，随血流运行一段距离，引起距原发部位较远的血管发生栓塞 大多数DVT无明显临床表现,沉默的杀手,下肢DVT的血栓源,小腿：48.2% 腘部：3.7% 大腿：22%,近端血栓栓子较大 距肺和心脏更近 因此更危险,DVT 发 病 率,骨科大手术后VTE发生率较高,骨科患者常见危险因素分析,进行风险评估时要注意患者是否存在这些因素,危险因素（一）- 年龄,一般将超过40岁作为高危因素，每增加10岁危险性增加1倍,骨折创伤,危险因素（二）- 骨折与创伤,机体一系列临床病理变化,血栓形成,直接引起,对创伤死亡的尸体解剖发现6265的死者有下肢深静脉血栓形成1,肢体水肿而损伤或压迫
3、静脉造成静脉内血流速度减慢、血管内膜和内皮广泛损伤激活凝血系统，使血液处于高凝状态,机体失血致血容量不足，外周动、静脉血流量减少血流速度减慢，使血小板聚集、附壁,创伤后炎症反应及炎性因子释放可引起血液高凝状态,机体病理变化,危险因素（三）-石膏固定,对血管造成一定压迫,血液回流受阻,静脉血淤滞,导致静脉血栓形成,卧床5d可致全身血流缓滞，血黏度增高，促使血栓形成,危险因素（四）-长期卧床,尸检证明卧床时间超过1周者DVT检出率为80 7,肢体活动减少,肌肉收缩减弱、萎缩,静脉血回流失去肌肉的泵作用,堆积的凝血因子激活凝血系统,骨科大手术在危险分层中，均在高危或极高危层中骨科大手术可造成静脉损伤
4、、静脉血流停滞及血液高凝状态,危险因素（五）- 手术,术中深静脉受牵拉 静脉壁受损 关节腔、渗血及水肿压迫静脉 血液回流受阻 故VTE发生率较高,手术方式及部位,膝关节和髋关节术后VTE高发2,手术时间,VTE发生率增加,创面的暴露时间就越长炎症反应就越严重产生的炎性因子就越多手术创伤、感染机会增大,随着手术时间的延长，VTE发生率随之大幅增加2,研究显示股骨颈骨折后3-7d血液凝固性最高在血液凝固高峰期手术势必会增加静脉血栓的发生率和危险性,骨折后延迟手术,创伤发生48h内,创伤发生3-7d,VET发生率有明显差异,Wilson D，Cooke EA，McNally MA，et alAlte
5、red venous function and deep venous thrombosis following proximal femoral fractureJ.Injury,2002,33:33-39,止血带可阻断肢体远端血液循环 静脉血流缓慢甚至淤滞使血栓形成 研究表明DVT的形成开始于手术之始,止血带的使用,Sharrock NE，Go G.Changes in circulatory indices of thrombosis and fibrinolysis during total knee arthroplasty performed under tourniquetJ.A
6、rthroplasty,1995,10:523-528,骨水泥凝固时产生的热量损伤血管内皮进而引发血栓形成 骨水泥单体吸收入血可激活凝血系统，使血液呈高凝状态 准备及注入骨水泥时间较长，使静脉淤血时间延长而发生血栓,骨水泥的应用,麻醉方法,硬膜外和蛛网膜下腔麻醉DVT发生率低于全麻,下肢血流减少50,红细胞变形性减弱,全麻,血栓形成,Mira Y，Vaya A，Martinez M，et alHemorheo logical alterations and hypercoagulable state in deep vein thrombosis JClin Hemorheol Microci
7、rc,1998,19:265-270,库存血经滤器后仍有相当数量血块和碎粒 输入这些碎粒可诱发血栓形成,输 血,杨熙创，柏龙文，王晓玲等髋及股部损伤后下肢深静脉血栓形成J.骨与关节损伤杂志,2002,1:28-30,血栓栓塞史-危险性增加8倍 恶性肿瘤-化疗对内皮的毒性作用等 女性患者-口服避孕药增加VTE的危险,危险因素-其他,骨科病人中DVT的发生是各种因素 相互混杂 相互影响 相互促进 很少是由单一因素引起,VTE的预防方法,防重于治，防患于未然,要在悬崖上加固围栏, 不要在悬崖下等候急救车。,基本预防措施,手术操作轻巧 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励主动活动 尽早下床 术中和
8、术后补液 多饮水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂,骨科血栓预防指南,机械预防：即利用肢体活动或被动装置改善肢体血流淤滞促使下肢静脉血流加速早期康复活动（主动+被动CPM）足底静脉泵 （ VFP ）间歇充气加压装置 （ IPC ）逐级加压弹性袜 （ GCS ） 药物预防联合预防,机械预防措施(一)-梯度压力弹力袜,明确的压力梯度18，14，8，10，8mmHg膝关节活动自如，透气性强 增加138%血流速度 防止血管过度扩张导致血管壁损坏DVT发生率减少50%,踝部、小腿、大腿分别为45、 40、30 mmHg梯度递减压力准确测量静脉再充盈时间增加血流速度240%促进前列腺素释放刺
9、激纤维蛋白溶解作用降低血液粘滞度避免血管过度扩张减少血管壁的损坏,机械预防措施(二)-间歇充气压力泵,药物预防方法,普通肝素 低分子肝素（LMWH） 维生素 K 拮抗剂 华法林 Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班,识别症状早期发现,VTE的临床表现,肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高单侧肢体增粗、肿胀突然出现的呼吸困难或活动后气短具有慢性肺部病变患者，呼吸困难突然加重不明原因肺部阴影、不明原因发热低氧血症和低碳酸血症加重血流动力学监测过程中肺动脉压力和中心静脉压骤然升高,提示并发DVT,提示并发PTE,下肢DVT的临床表现,小腿中部以下水肿病变在腘静脉膝以下水肿疼痛为股浅静脉大腿
10、中部以下水肿为股静脉臀部以下水肿为髂总静脉双侧下肢水肿为下腔静脉,下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状,近端DVT 可出现高热，下肢明显疼痛，肿胀，皮肤轻度紫绀、皮下静脉扩张和淤点,下肢DVT的临床表现,近端DVT较远端DVT更易引起PTE，致死率高 相当一部分下肢DVT，若未完全阻塞，可不出 现或仅出现轻微的腿部症状，而以PTE为首发或主要表现,下肢DVT的并发症,VTE预防计划和实施 - 护理,当患者出现胸闷、胸痛和体温升高及肢体肿胀等可疑症状时，要及时通知医生，及时请专科医生展开规范治疗，以挽救病人的生命。,VTE的辅助检查,多普勒超声检查B超双重成像静脉逆行造影阻抗体积描记法 (IPG)125I标记的纤维蛋白原腿部扫描,观察者,监督者,宣传者,研究者,为病人服务,早日康复,结束语,感谢聆听,
