1、骨科手术患者麻醉崔明珠,一、骨科手术及麻醉的特点,手术种类多麻醉方法多样患者年龄范围大麻醉需结合各人群特点患者合并症多充分术前准备术中情况多变密切监护，反应迅速术后镇痛多种方式,二、麻醉前病情评估,心血管系统老年病人，常伴有高血压、冠心病、心功能异常等呼吸系统老年病人常合并慢支炎、肺气肿、肺功能异常，颈椎强直等颈椎损伤不稳定性颈椎损伤病人，应注意颈椎的保护,手术危险程度分级,硬膜外麻醉,蛛网膜下腔麻醉,蛛硬网膜膜外下 腔 联合麻醉,全身麻醉,神经阻滞麻醉,三、骨科手术的麻醉方法,四、常见骨科手术麻醉,（一）髋关节手术,1.患者常为高龄，制动体位2.手术创面大、失血多3.应用骨粘合剂，可能出现心
2、血管不良反应4.患者常伴脱水及电解质紊乱5.可能伴有脂肪栓塞而导致缺氧,（1）全髋关节置换术选择椎管内麻醉较全身麻醉 能显著减少术中失血，原因可能是术中血压 降低、血流重新分布、局部静脉压降低等。（2）椎管内麻醉可减少深静脉血栓和肺栓塞的并发 症。 （3）硬膜外麻醉可用于术后镇痛，减少术后出血。,麻醉方法,（二）膝关节手术,1.无血的手术野有利於关节镜手术 2.膝关节手术可使用充气式的止血带，注意防止止血带相关并发症 3.术中止血带充气时，血液纤溶活性增强，术后 一般常用抗纤溶药物，以减小术后出血量,（三）脊柱手术,1.术前评估应注意气道、呼吸问题2.颈椎不稳定的病人保护气道最重要3.随时注意
3、俯卧对病人造成的伤害4.病人会因姿势的改变而造成低血压5.脊柱侧弯矫正术可能伴有大量出血6.术中可使用SSEP或wake-up test监测,颈椎骨折患者的麻醉,1.伴高位截瘫患者常有呼吸功能障碍和循环功能低下，以及水、电解质紊乱（高血钾） 2.诱导插管时应避免病人头颈部过度后仰或扭曲，以防继发性神经损伤 3.麻醉诱导选用对循环功能影响小的药物，创伤致脊髓神经损伤的病人禁用去极化肌松药 4.高位截瘫患者，机械通气中应注意气道压力的变化，尽早吸引气道分泌物。 5.植物神经功能失调易引发心律失常,避免应用琥珀胆碱,脊髓损伤导致截瘫的病人使用琥泊胆碱可引起高钾血症，钾释出的数量取决于截瘫水平。 损伤
4、后48h内应用琥泊胆碱安全， 48h后禁用琥泊胆碱，因为肌细胞膜乙酰胆碱受体急剧增加，对去极化肌松药特别敏感，尤其是受伤后4周-5个月。,俯卧位注意事项,1.头部应靠在柔软的头圈上2.特别注意避免眼球上施压力3.避免施压於鼻、耳、额头、乳房及生殖器4.气管内导管勿打折（加强管）5.肩膀外展角度需90度6.俯卧腹部受压会阻碍静脉回流,1.术前评估：侧凸和后凸的程度、胸廓是否变形、心肺功能是否受影响2.手术出血多，桡动脉穿刺直接测压，中心静脉插管有助于指导输液3.术中血液保护：术中自体血回输、控制性降压、术中血液稀释,脊柱侧弯矫形手术,静脉气栓,原因：大量骨组织的暴露、手术体位高于心脏表现：无法解释的低血压、呼气末氮气水平增加处理：伤口用生理盐水覆盖、血管收缩剂、中心静脉抽取气体、心肺复苏,脊髓功能的监测,术中唤醒试验：短效麻醉药物维持（瑞芬异丙酚吸入麻醉）神经功能监测：皮质诱发电位,五、骨科手术相关并发症,脂肪栓塞,1.常发生于长骨或骨盆骨折后72小时内2.主要特征：呼吸困难、意识别清、紫斑4.先兆：胸部、上肢、腋下、结膜的紫斑5.脂肪颗粒可在视网膜、尿液、以及痰中6.典型的肺部表现：轻微缺氧 严重低二氧化碳 肺部广泛斑片影7.心电图：ST段改变,
