1、,脓毒症液体复苏开放or限制？,中南大学湘雅医院中心ICU 徐道妙,内容概要,1.液体复苏,有效循环血容量减少,前负荷下降心室舒张压下降,每搏输出量下降心输出量下降,组织灌注不足,1.液体复苏,当患者处于全身组织缺氧期时，根据斯塔林（Starling）曲线，通过液体复苏可使心脏前负荷增加，从而提高心输出量或每搏输出量，增加组织灌注，并最终提高氧输送。,液体复苏目标：最佳心室舒张末容积最佳收缩力SV、CO、DO2增加改善组织灌注。,内容概要,开放性液体复苏,限制性液体复苏,失血性休克液体复苏,开放性液体复苏,对于失血性休克病人，努力尽早、尽快地充分进行液体复苏 ,恢复有效血容量和使血压恢复至正常
2、水平 ,以保证脏器和组织的灌注 ,阻止休克的进一步发展。,开放性液体复苏,限制性液体复苏,脓毒症液体复苏,内容概要,EGDT 6小时两组比较,早期开放性液体复苏降低病人病死率,N EngI J Med 2001;345:1368-1377,液体复苏：The more，the better？NO!,“O Lord, methought what pain it was to drown,what dreadful noise of waters in my ears! What sights of ugly death within my eyes!”天哪，天哪！我好像深感淹没水中之苦；浪涛声在
3、耳朵边想着，十分可怕！我眼睛里浮现出种种死亡怪状！,查理三世,3.开放性液体复苏弊,Fluid may be harmful in critical illness。 Unnecessary fluid (ie, fluid that does notenhance perfusion) will cause or exacerbate edema in lungs, heart, gut, skin,brain, and other tissues. At times, this creates clinically obvious organ failure, such as respir
4、atory failure, abdominal compartment syndrome, or cerebral edema and herniation。,过度液体复苏增加病人病死率,前瞻性，多中心，观察性研究芬兰17个ICU，2011年9月1日2012年2月1日搜集病人基本资料，RRT时间，RRT参数评价RRT病人液体过负荷与90天死亡率之间关系液体过负荷：累计液体积聚量大于体重10%。,液体积聚量与病死率正相关,过度液体复苏损伤肾功能,过度液体复苏损伤肺及腹腔,结论： Positive fluid balance impede liberation from mechanical v
5、entilation。,结论：液体过负荷加重腹腔间隔氏综合征。,限制性液体复苏改善病人预后,目的：评估ALI患者液体复苏策略 方法： 1） 前瞻性、临床随机研究 2）1000名ALI患者随机给予常规液体复苏及限制性液体复苏 3）观察60天病死率，肺外器官功能，机械通气时间和呼吸功能变化,两组液平衡量比较,结果,结果： 1）60天病死率无统计学差异 2）限制性液体复苏组肺外器官器官损伤轻，肺功能改善，机械通气时间缩短。,何去何从？,开放性液体复苏,限制性液体复苏,时机把握,急性炎症损伤,全身炎症反应综合征,微循环障碍,分布性休克：落潮期,6小时,48-72小时,开放性液体复苏,限制性液体复苏,早
6、期限制性液体复苏，晚期限制性液体复苏,回顾性研究2004年3月2007年4月2个中心212例感染性休克合并ALI患者早期充分液体复苏：输液量20ml/kg,使用缩血管药物之后6小时内继续补液至CVP8mmHg。晚期限制性液体复苏：7天内至少连续两天负平衡。,单日液体平衡,累计液体平衡,早期开放性液体复苏，晚期限制性液体复苏死亡率最低,内容概要,正确液体复苏四部曲,1.Does this patient have aduquate organ perfusion?,1.平均动脉压 2.尿量3.精神状态 4.毛细血管灌注5.皮肤灌注 6.四肢厥冷7.大腿和膝盖温差 8.血乳酸9.PH值、BE、HC
7、O3- 10.SmvO2、ScvO211. 混合静脉CO2分压12.组织（舌下）CO2分压13.胃阻抗光谱14.骨骼肌氧合情况,2.What is this patientintravascular volume？,1. 临床表现浓缩尿液体位性低血压心动过速,1.中心静脉压力 2.肺动脉楔压3.右心室舒张末期容积4.左心室舒张末期容积5.下腔静脉直径6.胸腔内血容量指数7.心脏舒张末期总容积指数,静态测量血管内容量,3.Is this patient volume responsive?动态测量血管内容量,1.容量负荷试验2.收缩压变异度3.SVV,PPV4.脉搏变异指数5.被动抬腿试验6.心
8、脏彩超：下腔静脉变异度?,4.Does this patient have tissue edema?,脑水肿肺水肿腹腔间隔室综合征其它,If the patient has inadequate organ perfusion and is volume responsive ,what volume expander do I use ?,内容概要,2012年SSC制定指南的 4项研究,2012年CRYSTMAS研究,2008年VISEP研究,2012年CHEST研究,2012年 6S研究,6S研究剖析,1.方法： 多中心、平行对照、盲法实验 26个ICU，798例病人 评估90天死亡及肾
9、衰竭 2.结论： 脓毒症休克复苏病人，HES130/0.4相比林格氏 组有更高的死亡危险，需要更多肾脏替代治疗。,2012年,VISEP研究,1.多中心，两两因子研究 德国18个ICU，HES200/0.5 vs Ringers lactate 262 vs 275 28天死亡率和器官衰竭评分2.结论： HES组肾衰竭发生率更高，需要更多的 RRT，HES是有害的，其毒性与计量有关。,2012年,CHEST研究,Hydroxyethyl Starch or saline for fluid resuscitation in intensive care,2012年,1.方法： 7000例病人， 澳洲和新西兰32所医院 6%HES （130/0.4，Voluven） vs 0.9%生理盐水 90天死亡率和肾损伤为迄今为止最大的HES与生理盐水复苏的RCT研究。 2.结论： 新HES并不比生理盐水不安全，即主要评估指标90天预后（18%对17%）在两组无显著差异。,
