1、尘肺基本知识,湖南省人民医院呼吸内科 胡瑞成,张海超（河南人，1981年出生）于2004年6月到郑州振东耐磨材料有限公司上班，先后从事过杂工、破碎、开压力机等工作。 07年10月以后被多家医院诊断为尘肺，但企业拒绝为其提供相关资料，在向上级主管部门多次投诉后他得以被鉴定， 09年5月25日郑州市职业病防治所鉴定为“无尘肺0期（医学观察）合并肺结核”。,张海超开胸验肺事件,为了讨回公道，张海超强烈要求郑州大学第一附属医院开胸验肺。医院最终为他做了手术。09年7月1日，张海超因为支付不了医疗费不得不出院。,术后病检：肺组织内大量组织细胞聚集伴炭木沉积并多灶性纤维化出院诊断： 尘肺合并感染,张海超开
2、胸验肺事件,郑州市第六人民医院河南省人民医院郑州大学第一附属医院河南胸科医院北京协和医院中国煤炭总医院北京朝阳医院北京大学第三附属医院,多家医院非常肯定是尘肺病，不是法定的职业病诊断机构，诊断结论中只能用“疑似尘肺”和“不排除尘肺”等表述。,张海超开胸验肺事件,张海超从维权到代言,1 尘肺的概念,尘肺是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘，并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。 按吸入粉尘的种类不同，尘肺可分为无机尘肺和有机尘肺。尘肺大部分为无机尘肺。我国法定的十二种尘肺 矽肺 (石英) 煤工尘肺 石墨尘肺 碳黑尘肺 石棉肺 滑石尘肺 水泥尘肺 云母尘肺 陶工尘肺 铝尘肺 电
3、焊工尘肺 铸工尘肺 根据尘肺病诊断标准和尘肺病理诊断标准 可以诊断的其他尘肺吸入有机粉尘所致的有机尘肺包含棉尘肺、农民肺等。,生产性粉尘：生产过程中形成的、能长时间 漂浮在空气中的固体微粒。可吸入性粉尘：直径 15m 呼吸性粉尘：直径 5m PM2.5：,可吸入性粉尘： 15m 呼吸性粉尘： 5m PM2.5,2 尘肺的高危职业,矿山开采：各种金属矿山的开采，煤矿的掘进和采煤以及其它金属矿山的开采，是产生尘肺的主要作业环境，主要作业工种是凿岩、爆破、支柱、运输；金属冶炼：含金属矿石的粉碎、筛分和运输；机械制造业：铸造配砂、造型，铸件清砂、喷砂以及电焊作业；建材行业：如耐火材料、玻璃、水泥、石料
4、生产中的开采、破碎、碾磨、筛选、拌料等；石棉的开采、运输和纺织；公路、铁路、水利建设中的开凿隧道、爆破等。,2 尘肺的高危职业,2 尘肺的高危职业,2 尘肺的高危职业,3 尘肺的危害,4 尘肺的症状,咳嗽 早期咳嗽多不明显，随着病程的迸展病人多合并慢性支气管炎，晚期病人多合并肺部感染，均可使咳嗽明显加重。咳痰 一般咳痰量不多，多为灰色稀薄痰。如合并肺内感染及慢性支气管炎，痰量则明显增多，痰呈黄色粘稠状或块状，常不易咳出。,4 尘肺的症状,胸痛 胸痛是尘肺病人最常见的症状，和尘肺期别以及其他临床表现多无相关或平行关系。 一般为隐痛，也可胀痛、针刺样痛等。呼吸困难 呼吸困难是和病情的严重程度相关，
5、随肺组织纤维化程度的加重，呼吸困难也逐渐加重。 合并症可明显加重呼吸困难的程度和发展速度。,4 尘肺的症状,咯血 咯血较为少见，大咯血罕见。 可由于上呼吸道长期慢性炎症引起黏膜血管损伤，咳痰中带有少量血丝亦可能由于大块纤维化病灶的溶解破裂损及血管而咯血量较多，一般为自限性。 尘肺合并肺结核是咯血的主要原因，且咯血时间较长，量也会较多，因此，尘肺病人如有咯血，应十分注意是否合并肺结核。 其它 除呼吸系统症状外，可有程度不同的全身症状，常见有消化功能减退。,5 尘肺的并发症,呼吸系统感染 ：肺内感染是常见的并发症。 肺结核： 高发而且容易误诊。肺心病 ： 见于晚期病人。呼吸衰竭 ： 感染、气胸等诱
6、因是导致呼吸衰竭的主要原因， 滥用镇静、安眠药也是导致呼吸哀竭的原因之一。 自发性气胸 ：肺纤维化产生肺大泡，用力和剧烈 咳嗽等诱发下可使大泡破裂诱发气胸。肺癌及胸膜间皮瘤： 主要见于石棉肺患者。,对某矿业集团1107例尘肺患者进行流行病学问卷调查结果总的尘肺合并结核率为30.5%. 随着尘肺期别增加,尘肺结核合并率明显上升, 期尘肺合并结核率为18.4%(103/561) 期尘肺合并结核率为23.7%(61/257), 期尘肺合并结核率为60.9%(176/289,6 尘肺的诊断,诊断标准中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ70-2009 中华人民共和国卫生部2009-03-16发布 200
7、9-11-01实 施,6 尘肺的诊断,诊断原则 尘肺诊断的前提条件是必须有确切的职业性粉尘接触史。尘肺病人虽可有不同程度的呼吸系统症状和体征及某些实验室检查的异常，但均不具有明确的特异性，因此只能作为尘肺诊断的参考。临床检查和实验室检查重点是排除其它肺部疾病，如肺结核、肺癌及其它各种弥漫性肺纤维化、结节病、含铁血红素沉着症等。对照尘肺病诊断标准片小阴影总体密集度至少达到1级，分布范围至少达到2个肺区，方可作出尘肺病的诊断。,6 尘肺的诊断,诊断结论表述 尘肺病诊断结论的表述是“具体尘肺病名称+期别”，如矽肺期，煤工尘肺期等。未能诊断为尘肺病者，应表述为“无尘肺”。,尘肺的诊断分期,根据X射线胸
8、片影象学改变的程度，将尘肺分为：一期尘肺()、二期尘肺()、三期尘肺()，“0”为无尘肺。无尘肺(0) 0：X射线胸片无尘肺表现； 0+：胸片表现尚不够诊断为I者。一期尘肺()：有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到两个肺区。+：有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区； 或 有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区。,尘肺的诊断分期,二期尘肺()：有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区； 或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到四个肺区。+：有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区； 或有小阴影聚集； 或有大阴影，但尚不够诊断为者。三期尘肺()：有大阴影出现，其
9、长径不小于20mm，短径不小于10mm。+：单个大阴影的面积或多个大阴影面积的总和超过 右上肺区面积者。,7 尘肺的预防,工艺改革、革新生产设备： 消除粉尘危害的主要途径湿式作业： 湿式碾磨 湿式凿岩、喷雾洒水运输 密闭、抽风、除尘 不能湿式作业的场所健康检查 就业前 定期检查 脱尘作业检查 个人防护 佩戴防尘安全帽、送风头盔、送风口罩等,8 尘肺的治疗,治疗原则 及时调离粉尘作业 根据病情进行综合治疗 积极预防和治疗并发症治疗目标: 减轻症状、延缓病情进展 提高病人寿命、提高病人生活质量,8 尘肺的治疗：治疗方法,抗肺纤维化的药物治疗：目前无有效药物防止粉尘在肺内沉积，增加肺的廓清功能，如克
10、矽平；降低粉尘对细胞的毒性；保护肺泡巨噬细胞，防止生物膜破坏；抑制成纤维细胞形成胶原；抑制免疫反应；分解已形成矽性病灶中的胶原蛋白、多糖及脂蛋白；抑制白细胞对肺组织的损伤和纤维化；各种调节因子的抑制剂等。,8 尘肺的治疗：治疗方法,合并症的治疗肺结核、呼吸功能不全和非特异性肺部感染是尘肺的三大合并症，也是常见的死亡原因。合并症的治疗是当前国内外尘肺治疗的主要方法，对减轻病人痛苦，延长寿命，提高生活质量具有非常重要的现实临床意义。,8 尘肺的治疗：治疗方法,大容量肺灌洗双肺大容量肺灌洗能清除肺泡内的粉尘、巨噬细胞及致炎症、致纤维化因子；能够改善症状，改善肺功能，延缓疾病进程；需要掌握适应症，正确
11、评估风险；注意防止出现结核播散等继发伤害。,关于大容量肺灌洗,适用症煤工尘肺、矽肺、水泥尘肺、电焊工尘肺等各种无机尘肺。不适用于合并气管、支气管畸形，肺结核、肺大泡，严重肺气肿及严重心、肝、脑、肾、血液等疾病者。安全性：术中、术后可能发生一过性低氧血症，通气肺漏水等并发症。发生率在3%以内。未见死亡报道。,关于大容量肺灌洗,术后注意事项尘肺病人肺灌洗后原则上不能再接尘，如肺灌洗后再接尘， 应在35年后再次灌洗，以去除肺内残留粉尘，巩固疗效。为巩固疗效，减少刺激，增强免疫力，应禁烟酒。肺灌洗一周内应注意休息、保暖，预防感冒，以防肺感染。有条件者半年至一年应在当地拍胸片及对肺功能进行复查。平时可以
12、进行呼吸功能锻炼。可以购买家庭制氧机，进行康复。,8 尘肺的治疗：治疗方法,肺移植 移植技术存在难度 费用高 供体来源困难基因治疗 听着时髦，未能达到实用目的 技术尚不成熟,X射线胸片诊断标准 （GBG702009）,1 肺区及带的划分,肺区划分 将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三，用等分点的水平线将每侧肺野各分为上、中、下三区，总共六个肺区。肺带划分 按肺野内1/3部分、中1/3部分、外1/3部分，将两侧肺野分成内、中、外三带。,2 大小阴影的划分,小阴影： 直径或宽径不超过10 mm的阴影。大阴影： 最长径10 mm以上的均匀而致密的团块状阴影。不够定为“”的大阴影小阴影聚集，尚未形成均匀致密
13、的块状影。大阴影出现，但尚未达到2cm1cm。出现“斑片条”或“发白区”。,小阴影在标准片中的记录符号及含义,3 小阴影密集度的判定,小阴影密集度指一定范围内小阴影数量，分为03级。新标准规定的尘肺X射线分期中的小阴影的总体密集度，是在对小阴影密集度分肺区判定的基础上对全肺小阴影密集度的一个总体判定。判定方法是以最高肺区的密集度作为总体密集度，以4大级分级表示。根据需要，肺区小阴影密集度判定时可使用4大级分级或12小级分级。,类圆形小阴影0级：肺纹理清晰可见，无肯定的类圆形小阴影。1级：一定量的、肯定的类圆形小阴影，肺纹理清晰可见。2级：多量的类圆形小阴影，肺纹理一般尚可辨认。3级：很多量的类
14、圆形小阴影，肺纹理部分或全部消失。小阴影标准密集度，是用各级密集度的中点 0/0、1/1、2/2、3/3 表示。,3 小阴影密集度的判定,不规则形小阴影0级：肺纹理清晰可见，无肯定的不规则形小阴影。1级：相当量的不规则形小阴影，肺纹理一般尚可辨认。2级：多量的不规则形小阴影，肺纹理通常部分消失。3级：很多量的不规则小阴影，肺纹理通常全部消失。小阴影标准密集度，是用各级密集度的中点 0/0、1/1、2/2、3/3 表示。,3 小阴影密集度的判定,4 尘肺的诊断分期,无尘肺(0) 0：X射线胸片无尘肺表现； 0+：胸片表现尚不够诊断为I者。一期尘肺()：有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到两
15、个肺区。+：有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区； 或 有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区。,4 尘肺的诊断分期,二期尘肺()：有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区； 或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到四个肺区。+：有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区； 或有小阴影聚集； 或有大阴影，但尚不够诊断为者。三期尘肺()：有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于10mm。+：单个大阴影的面积或多个大阴影面积的总和超过 右上肺区面积者。,5 尘肺的其它X射线胸片改变,胸膜改变 1、尘肺可有不同程度胸膜增厚、粘连及钙化等改变。 2、胸膜斑系指厚度大于
16、3mm的局限性胸膜增厚。 3、“蓬发心”、“胸膜斑”遇+、+ 时可加半期。附加代号 bu 肺大泡；ca 肺癌；cp 肺心病；cv 空洞；ef 胸腔积液； em 肺气肿；px 气胸；es 淋巴结蛋壳样钙化；pc 胸膜钙 化；pt 胸膜增厚；rp 类风湿性尘肺；tb 活动性肺结核,6 尘肺X射线诊断标准片,尘肺病X射线诊断标准片主要表达难以用文字表达的X射线影像学改变。在尘肺病的诊断中，小阴影的形态、大小、密集度的判定必须和相应标准片的标准密集度对照确定。,本套标准片由两部分组成。组合片7 张，其中 6 张分别表达p、q、r、s、t、u六种不同形态、大小的小阴影标准密集度，另一张表现胸膜的几种不同
17、形态。全肺大片共16 张，主要示范尘肺各期小阴影密集度与分布范围之间的关系。,6 尘肺X射线诊断标准片,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号01,O期：铸工，两肺血管阴影清晰，正常胸片，无尘肺改变,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号02,观察对象：石英车间粉碎工。小阴影总体密集度0级，2个肺区小阴影密集度为0/1，诊断 O+。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号03,矽肺壹期：石英粉碎工。小阴影总体密集度1级，分布范围达到3个肺区，诊断I期。右侧肋膈角闭锁。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号04,矽肺贰期：煤矿采掘工。小阴影总体密集度2级，分布范围达到6个肺区，诊断II期。左侧第6、7、8后肋
18、陈旧骨折，右下肺有钙化灶。右中肺区小阴影密集度2/2，即组合片p/p2/2的标准片,煤矿掘进工。小阴影总体密集度为1级，分布范围达到4个肺区，诊断I期。右上肺区小阴影密集度1/1，即组合片q/q1/1的标准片。,矽肺壹期：煤矿掘进工。小阴影总体密集度为1级，分布范围达到4个肺区，诊断I期。右上肺区小阴影密集度1/1，即组合片q/q1/1的标准片。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号05,矽肺贰期：矽砂矿粉碎工。小阴影总体密集度为2级，分布范围达到6个肺区，诊断II期。右上肺区小阴影密集度2/2，即q/q2/2的标准片,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号06,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号0
19、7,矽肺壹期：煤矿采掘工。小阴影总体密集度为1级，分布范围达到4个肺区，诊断I期。左肺尖陈旧性结核。右上肺区小阴影密集度1/1，即组合片r/r1/1的标准片。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号08,矽肺贰期：煤矿掘进工。小阴影总体密集度为2级，分布范围达到6个肺区，诊断II期。左上肺区小阴影密集度2/2，即组合片r/r2/2的标准,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号09,观察对象：石棉厂配料工。小阴影总体密集度为0级，肺区内小阴影密集度0/1级达到3个肺区，诊断0+，右上肺陈旧结核已钙化。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号010,铸工尘肺壹期：铸造车间粉碎工。小阴影总体密集度为1级，分布范
20、围达到3个肺区，诊断I期。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号011,铸工尘肺贰期：机械厂吹砂工。小阴影总体密集度2级，分布范围达到5个肺区，诊断II期。右侧叶间胸膜增厚，两下肺区有对称的乳头影。右肺尖有肺大泡。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号012,铸工尘肺壹期：铸造车间备料工。小阴影总体密集度1级，分布范围达到3个肺区，诊断I期。右中肺区小阴影密集度1/1，即组合片t/t1/1的标准片。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号013,石棉肺贰期：石棉矿采掘工。小阴影总体密集度为2级，分布范围达到6个肺区，诊断II期。右上肺区有肺大泡。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号014,石棉肺叁期：
21、金矿井下采掘工。小阴影密集度为3级，分布范围达到6个肺区，左上、两中肺区小阴影聚集，诊断石棉肺叁期。右肺尖有肺大泡。,石棉肺叁期：石棉厂配料工。小阴影总体密集度3级，分布范围达到6个 肺区，由于有心缘蓬乱，右侧胸膜肥厚，可诊断III期。左侧胸膜肥厚宽度小于5mm。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号015,组合胸片，右上图示小阴影标准密集度0/0，另3张图分别示小阴影p/p的1/1，2/2，3/3标准密集度。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号016,组合胸片，右上图示小阴影标准密集度0/0，另3张图分别示小阴影q/q的1/1，2/2，3/3标准密集度。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号01
22、7,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号018,组合胸片，右上图示小阴影标准密集度0/0，另3张图分别示小阴影r/r的1/1，2/2，3/3标准密集度。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号018,组合胸片，右上图示小阴影标准密集度0/0，另3张图分别示小阴影s/s的1/1，2/2，3/3标准密集度。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号019,组合胸片，右上图示小阴影标准密集度0/0，另3张图分别示小阴影t/t的1/1，2/2，3/3标准密集度。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号020,组合胸片，右上图示小阴影标准密集度0/0，另3张图分别示小阴影u/u的1/1，2/2，3/3标准密集度。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号021,叁期：组合胸片，上图示III期，大阴影面积之和未超过右上肺区面积。下图示III+，大阴影面积之和超过右上肺区面积,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号022,胸膜病变：组合胸片，右上图示胸膜斑侧面投影；右下图示胸膜斑正面投影，虽可见胸膜斑侧面投影宽度大于5mm，但显示不清楚；左上图示钙化胸膜斑正面投影；左下图示膈、纵膈胸膜钙化。,中华人民共和国尘肺诊断标准片 序号023,
