1、1,第三篇 循环系统疾病,第四章,冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,桂林医学院附属医院心内科 杨锡恒,2,泡沫细胞,脂质条纹,中间阶段损伤,动脉粥样硬化,纤维斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,3,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型),
2、外膜,4,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,5,冠心病（coronary heart disease）,定义： 冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（coronary heart disease CHD），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,6,病 因,年龄与性别饮食与高脂血症高血压糖尿病体重与肥胖吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素,7,冠心病的危险因素,可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒,不能改变的遗传因素性别男性比女
3、性较易患冠心病年龄： 老年人易患 高胰岛素血症 胰岛素抵抗,8,冠心病分型,急性冠脉综合征ACS:不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗塞 ST段抬高型心肌梗塞 猝死慢性冠脉病CAD 稳定型心绞痛慢性心肌缺血综合征CIS 缺血性心肌病 隐匿性冠心病,9,10,左主干,左旋支,右冠,左前降,11,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),12,心肌耗氧,心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力）心肌从血中提取65%-75%的氧 氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加,13,心肌供氧,冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加67倍 缺氧
4、时亦可增加45倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定）冠脉流量 灌注压=主A平均压动力性狭窄（痉挛）,14,稳定型心绞痛,概念：是在冠脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧的临床综合征。病因及发病原理：心脏负荷增加，冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内代谢产物堆积，刺激心脏自主神经,15,心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,16,临床表现（clinical manifestation）,发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，手掌大小范围，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫
5、感、发闷、紧缩性、烧灼感偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、便秘持续时间：35min，一般小于30min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,17,实验室及其他检查,实验室检查心电图 静息心电图 心绞痛发作时心电图 心电图负荷实验 动态心电图监测 放射性核素检查 CT冠状动脉成像 、冠状动脉造影 超声心动图、血管内超声检查,18,临床最常见、简便有效的检查手段,心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。有时出现T波倒置。静息心电图：多无异常，陈旧心梗改变或非特异性ST段和T波异常发作时心
6、电图：ST段压低0.05mV,19,心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死：疼痛程度更严重，持续30分钟肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，冠脉口狭窄或闭塞，肥厚型心肌病、心肌桥、X综合征等亦可引起心绞痛,20,目的：终止发作、预防发作一、发作时的治疗休息，去除诱因，立即停止活动药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量硝酸甘油硝酸异山梨酯,治 疗,21,二、缓解期的治疗硝酸酯制剂：硝酸异山梨酯 B.单硝酸异山梨酯 副作用：头昏、头部胀痛、面红、心悸等,治 疗,受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心
7、绞痛的发作不良反应：心动过缓、房室传导阻滞、低血压,23,钙通道阻滞剂抑制钙离子进入细胞内抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。用于变异型心绞痛的治疗。 不良反应：头晕、乏力、血压下降、心率增快,抗血小板聚集药物：1.阿司匹林 ：抑制血小板聚集、抑制血栓素A2形成2.氯吡格雷：ADP受体拮抗剂,预防心肌梗死，改善预后的药物,1.抑制血小板聚集：阿司匹林2.氯吡格雷3.受体拮抗剂4.他汀类：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块5.ACEI或ARB血管重建治疗.介入治疗：PTCA再通 冠状动脉搭桥术（CABG）,25,26,
8、冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,心绞痛的治疗,受体阻滞剂(B),硝酸酯 (C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,27,急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarc
9、tion, STEMI）,28,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纤维帽,中层,阿司匹林及氯吡格雷首剂给予负荷量： 阿司匹林 300mg 氯吡格雷 300mg,依诺肝素：不稳定性心绞痛和非Q波心梗 发病24hr内开始每12hr按1mg/kg体重皮下用药，持续68天，至临床症状稳定。禁忌： 急性细
10、菌性心内膜炎、大出血、血小板减少症；活动性消化系统溃疡、中风（系统性栓塞所致的除外）和有出血倾向者。同时本药不可用于肌注。肝脏功能不全、未控制的动脉性高血压、有胃肠道溃疡史的病人及孕妇慎用。,31,急性ST段抬高型 心肌梗死 STEMI,定义： 急性心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死概述： 冠心病的严重类型 发病率逐年上升(2010年，我国城市心梗死亡粗率为86.34/10万，农村为69.24/10万，男性高于女性。) 死亡率极高,32,急性心梗仍然严重威胁生命,每年有150万心梗新发病例(105万为首次发作,45万为复发心梗) 每年有83
11、万次心梗住院 每年死亡患者20万例 每29秒即发生1例心梗,每分钟即有1例患者死于心梗,美国,危险因素,动脉粥样硬化,心梗,心室重构,心室扩大,心衰,终末期心血管疾病,死亡,Pfeffer教授在2003年11月AHA报告,ACC / AHA的官方数据是每年新发病例90万，每年死亡病例20万。J Am Coll Cardiol 2003;41:1653 63.,33,中国急性心梗流行现状,心肌梗死每年新发病例,心肌梗死每年死亡病例,70 万例,40 万例,资料来源于复旦大学公共卫生学院资料，健康报 2002年7月24日。,34,一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，
12、使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升左心室负荷明显加重心肌耗氧量增加，冠状动脉供血不足。,病因和发病机理,35,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,6Am12Am 交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者,36,一、冠状动脉病变 LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈 LCX：高侧壁、膈面(左优型) 、左心房 右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心 室、窦房结和房室结,病理解剖和病理生理,左冠脉主干,37,冠
13、状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）,病 理,38,二、心肌病变 冠状动脉闭塞后：,39,血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分级 ） 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克,病理生理,40,先兆： 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状： 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:最多见
14、，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿,临床表现,Forrester分级,类 无肺淤血和周围灌注不足；PCWP和CI正常类 单有肺淤血；PCWP增高（ 18mmHg),CI正常 2 .2L (min m 类 单有周围灌注不足；PCWP正常 18mmHg)，CI降低 2 .2L (min m 主要与血容量不足或心动过缓有关类 合并有肺淤血和周围灌注不足； PCWP增高（ 18mmHg), CI降低 2 .2L (min m ,41,
15、42,体征：心率增快、心脏正常或扩大心尖区S1低钝，出现S3、S410-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音血压降低紫绀，心衰时出现双肺湿啰音,临床表现,43,一、心电图：有进行性改变(一)、特征性改变ST段增高呈弓背向上型宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联T波倒置,心电图及实验室检查,44,无Q波心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗死： ST段普遍性压低0.1T波倒置 但始终不出现Q波 ST-T改变持续数日或数周,心电图表现,45,心肌梗死的心电图演变,46,47,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,48,(二)、动态性改变超急性期：起病后数小时内；无
16、异常/高尖T波急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。,心电图及实验室检查,49,三、定位、定范围,50,二、实验室检查WBC，ESR增快血清酶升高心肌坏死标记物增高：肌红蛋白增高 肌钙蛋白T/I,心电图及实验室检查,51,心肌酶学改变,52,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,53,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化,54,一、心绞痛二、主动脉夹层三、急性肺动脉栓塞四、急腹症五、急性非特异性心包炎,诊断与鉴别诊断,55,心绞痛与AMI的鉴
17、别诊断,56,心绞痛与AMI的鉴别诊断,57,乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞心室游离壁 室间隔缺损室间隔破裂栓塞 发生率 1%-6% 起病后1-2周心室壁瘤 5%20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并发症,58,AMI的两大死因：心律失常（如Vf，Arest）泵衰竭（心衰和休克）；过去30年来，AMI治疗取得了巨大进展和突破，包括CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI），再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）；
18、30天病死率从CCU前期的30CCU期的15 再灌注时期的8 PCI治疗4%,59,治 疗,尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。,60,一、监护和一般治疗,休息吸氧监测护理建立静脉通道,61,二、解除疼痛,哌替啶 50-100mg IM 吗啡 2-4mg IH/IV婴粟碱再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯受体拮抗剂,三、抗血小板治疗,联合应用阿司匹林和ADP受体拮抗剂（氯吡格雷）负荷剂量后予维持剂量阿司匹林300mg+氯吡格雷300/600mg阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg,62,四、抗凝
19、治疗,1.肝素2.低分子肝素3.比伐卢定,63,64,五 、心肌梗死的再灌注治疗,原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI),65,溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时，最佳时间6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高,66,距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大,ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8.,个/1000例次溶
20、栓,时间就是心肌！ 时间就是生命！,67,病后12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高(肢导0.1mv，胸导0.2)年龄75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,A 溶栓适应证,68,B 禁忌证1.有出血性脑卒中史，6个月内发生过缺血性脑卒中。2.中枢神经系统受损，颅内肿瘤。3.近期内（24周）有活动性内脏出血(胃肠道溃疡、咯血等)、内脏手术史、及。4.未排除主动脉夹层。 5.高血压。治疗后血压180/110mmHg；糖尿病视网膜病变。6.正使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向7.近期内（24周）创伤史，心肺复苏史（ 10min）8.近期内（ 3周）外科大手术9.近期内（ 2周）不能压迫部位的大
21、血管穿刺术,69,查血常规、血小板、出凝血时间及血型。即刻服Aspirin 0.3g,以后每日0.1，长期用。尿激酶150万单位加入100 ml液体中，30分钟内静脉滴入。 12小时后皮下注射肝素7500U q12h，持续3-5天。 rt-PA15mg静脉推注。85mg加入100 ml液体90分内静滴（前30min滴注50mg；后60min滴注35mg)。 溶栓前静注肝素5000U。 rt-PA滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴48 hr ，以后7500U IH Bid,Q12h,持续3-5天。,C 静脉溶栓方法,70,冠脉再通的临床指征,一、直接指征：冠脉造影TIMI2， 3级二、间
22、接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小时内回降50%。2、胸痛2小时内基本消失。3、2小时内出现再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内。,71,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术(PCI),72,冠脉内溶栓、PTCA及支架术 同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PCI之别 急诊PCI（直接PCI、补救性的PCI）及溶栓再通者的PCI,心肌梗死再灌注疗法,直接PCI适应症：,1.所有症状
23、发作12小时以内并且有持续新发 的ST段抬高或新出现左束支传导阻滞者2.即使症状发作12小时以上，但仍然有进行性缺血证据，或仍然有胸痛和ECG变化最新指南： 有经验，120min内，直接PCI优于溶栓。 合并严重心力衰竭或心源性休克，建议直接PCI而非溶栓。 与单纯球囊成形术比较， 直接PCI优先考虑支架术。 症状发作24小时且无缺血表现，不建议PCI。 无抗血小板禁忌药物洗脱支架优于金属裸支架,73,补救性PCI,溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的ST段无明显降低，尽快行冠脉造影，如TIMI 0II级血流，说明相关动脉未再通，立即施行溶栓治疗再通的PCI 溶栓成功有指征行急诊冠脉造影，如残留狭窄适宜
24、PCI可行PCI治疗 。溶栓成功后稳定的患者，实施血管造影的最佳时机3-24小时。,74,75,76,78,左冠状动脉前降支近端95狭窄,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,80,再灌注治疗后肝素的应用,无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素R-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小时PCI: 低分子肝素的应用,紧急冠脉动脉旁路搭桥术,介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6-8小时内实行紧急CABG术，但死亡率明显高于择期CABG术,81,六 血管紧张素转换酶抑制剂和或血管紧张素受体拮抗剂,ACEI有助于改善恢复期心肌重构，减少AMI病死
25、率和充血性心力衰竭的发生前壁MI或有MI史，心衰和心动过速等高危患者获益更大不能耐受ACEI,考虑给予ARB,82,七 调脂治疗,他汀类使用同UA/NSTEMI,83,84,八抗心律失常和传导障碍,频发室早或室性心动过速 ：利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维持。心室颤动：非同步除颤缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV2-3度AVB时用临时心脏起搏5.室上性快速心律失常药物不能控制，同步直流电复律,85,九 控制休克,补充血容量应用升压药应用血管扩张剂IABP支持下PTCA,86,十 治疗心力衰竭,急性左心衰吗啡
26、利尿剂血管扩张剂IABP,十一 右心室心肌梗死处理,扩张血容量，纠正低血压输液1-2L血压仍低予多巴酚丁胺,87,88,钙通道阻滞剂极化液,十二 其他治疗,89,无症状型冠心病,亦称隐匿型冠心病 可能的原因： 有AS病变，但较轻或侧支循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMI 需冠脉造影明确诊断 需鉴别： 自主神经功能紊乱和其他影响ST-T改变的疾病,90,缺血性心肌病型冠心病,病理基础：心肌纤维化或称硬化 临床特点： 渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭 诊断线索：EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史 主要鉴别于：DCM、心肌炎、高
27、血压心脏病,91,猝死型冠心病,猝死：WHO：6小时；多数：1小时心脏性猝死一半以上因冠心病所致年龄多不太大，生前可无症状病理检查：有AS病变，多数并无血栓解释：AS+冠脉痉挛/微循环血栓 急性心肌缺血 局部电生理紊乱 致命性心律失常（心室颤动）,92,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals therapy 抗心绞痛硝酸类制剂 B Beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure control 控制好血压 C Cholesterol lowing 控制血脂水平 Cigarette quiting 戒烟 D Diet control 控制饮食 Diabetes treatment治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,93,复习思考题,1、急性心肌梗死应如何诊断与分型？2、急性心脏梗死的处理原则有哪些？3、急性心肌梗死的处理措施。4、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。5、冠心病的二级预防包括哪些？ 6、了解PCI术,94,
