1、新疆医科大学第五附属医院妇科自治区重点专科申报2013年7月,HIFU联合药物治疗子宫腺肌症的临床应用,,Company Logo,子宫腺肌症的概述,医学对子宫腺肌症的认识仍然不够1980年德国病理学家首先发现子宫腺肌症至今100年的历史 发病机制至今不清。,子宫腺肌症已是一种发病率不断上升的 现代病、也是难治之症。,新疆医科大学第五附属医院妇科,子宫腺肌症的概述,随着影像学技术的进步，术前诊断准确率大大提高。子宫腺肌症的传统治疗尚不理想，还有诸多不足，包括期待治疗、药物及传统的手术治疗。找寻更合理、创伤更小、疗效更好的治疗方法 是我们医者的不断追求。,新疆医科大学第五附属医院妇科,,Comp
2、any Logo,HIFU-JC200型妇科专科治疗机,新疆医科大学第五附属医院妇科,,Company Logo,HIFU治疗原理,皮 肤,靶区,正常组织,在焦点前无 组织的损伤,治疗头,新疆医科大学第五附属医院妇科,Treatment planning,Treatment plan,点,线,面,体,HIFU 适形治疗计划,,Company Logo,HIFU 适形治疗计划,HIFU在离体牛肝组织内形成的线-面-体凝固性坏死区,新疆医科大学第五附属医院妇科,,Company Logo,术中热凝固的判断方法,术中监控：超声监控灰度变化MRI监控温度变化,HIFU治疗前HIFU治疗后即刻,新疆医科
3、大学第五附属医院妇科,超声消融子宫肌瘤的临床应用2002年第一篇该技术临床研究论文发表,新疆医科大学第五附属医院妇科,三期临床试验中华妇产科杂志2010年第12期,超声消融子宫肌瘤的临床应用,超声消融治疗子宫肌瘤的安全性及有效性陈文直, 唐良萏, 杨武威, 等. 中华妇产科杂志, 2010, 45（12）: 909-912.,新疆医科大学第五附属医院妇科,肠道,声窗适配球声窗适配球的放置方法,骶骨感兴趣区,在感兴趣区集中持续投放能量，直到出现立即 的团块状灰度变化,HIFU治疗治疗,新疆医科大学第五附属医院妇科,HIFU消融治疗子宫腺肌病的原理,选择性消融部分子宫内膜异位病灶。 使病灶范围减少
4、。异位的子宫内膜功能丧失。优点：精准病灶定位。非侵入性治疗，消融病灶。,HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用,2007年重庆医科大学Yang等手持式HIFU治疗仪治疗了7例接受子宫切除的子宫腺肌症患者。,新疆医科大学第五附属医院妇科,HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用,结论:MRIgHIFU 消融治疗子宫腺肌症病灶缓解痛经症状是安全和可行的,新疆医科大学第五附属医院妇科,HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用,新疆医科大学第五附属医院妇科,HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用,结论：HIFU是一种安全、有效的治疗子宫腺肌病的方式，证实可以获得长期的临床症状改善。,新疆医科大学第五附属医院妇科,HIFU治疗子宫
5、腺肌症的临床应用,新疆医科大学第五附属医院妇科,HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用,新疆医科大学第五附属医院妇科,HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用,新疆医科大学第五附属医院妇科,HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用,新疆医科大学第五附属医院妇科,HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用,新疆医科大学第五附属医院妇科,HIFU治疗子宫腺肌症的临床应用,新疆医科大学第五附属医院妇科,临床诊断的子宫腺肌病 (临床表现+US/MRI)排除盆腔内子宫内膜异位症 (15%40%共 存)下腹部无明显的瘢痕下腹部无放射治疗病史无镇静镇痛方案的禁忌症子宫壁增厚30mm,HIFU治疗子宫腺肌症的适应症,消融范围局限于病灶内对称
6、弥漫型：若前壁和后壁的厚度超过30mm，前后壁均需要进行消融.非对称弥漫型：仅消融厚度超过30mm的子宫壁.局限型：仅消融局部病灶.,治疗方案,适应症(indication)年轻有生育要求(young patient desire child) 近绝经期者(near menopause)术后巩固治疗(postoperative treatment)可试用药物(drugs could be used)GnRH-a （醋酸亮丙瑞林缓释微球、戈舍瑞林（诺雷德）等。达那唑、孕三烯酮（内美通）OC、非甾体类的抗炎药 孕激素类、曼月乐其他：复方醋酸棉酚,子宫腺肌病的药物治疗选择,促性腺激素释放激素激动剂（
7、GnRHa）-目前公认的治疗内异症最有效的药物,GnRH-a为人工合成的十肽类化合物与天然GnRH相似，因其与垂体GnRH 受体的亲和力强，且对肽酶分解的感受 性低，故其活性较天然的GnRH 高数十倍至数百倍若长期连续应用则垂体的GnRH 受体被耗尽，造成体内低雌激素状态，出现暂 时性绝经，故一般称此疗法为“ 药物性垂体切除”或“ 药物性卵巢切除GnRHa治疗EMs的疗效已得到公认常用的有亮丙瑞林缓释微球、戈舍瑞林、曲普瑞林等据报道，GnRHa治疗EMs的症状改善率为85-90，腹腔镜下病灶改善率为50-80，停药后妊娠率为4260，复发率为16-59副反应为低雌激素引起的类似更年期症状如潮热
8、、出汗、性情急躁、头痛、失眠、阴道干涩、性欲改变、抑郁、乳房缩小等；长期用药可引起骨质丢失由于副作用，单用GnRHa一般疗程局限在6个月之内GnRHa:促性腺激素释放激素激动剂; GnRH: 促性腺激素释放激素,GnRH-a醋酸亮丙瑞林缓释微球(北京博恩特) 连续用药4个月(use 3 or 4 months)闭经(amenorrhea)腹痛消失(relieve of abdominal pain)子宫体积缩小65(reduction in uterine volume)国内外不断有治疗后妊娠的个案报道(successful pregnancies were reported time by
9、time by literature),子宫腺肌病的药物治疗选择,蓝莹, 肖慧莲. 醋酸亮丙瑞林缓释微球联合曼月乐环治疗子宫腺肌症42例临床观察J. 中国民族民间医药,2015(22):86-86.阿依古丽克坦.亮丙瑞林联合曼月乐治疗子宫腺肌症的临床疗效分析J.中国保健营养,2016,26(22):60.李巧云,刘秀荣,冯玉珍. 亮丙瑞林联合曼月乐治疗子宫腺肌病49例J. 中国药业,2015,(05):85-86.,缩小子宫体积减少副作用治疗效果更佳,子宫腺肌病的药物治疗选择,GnRH-a是子宫内膜异位症术后用药的优选,现代妇产科进展 2005; 14(6):492-494.,中国的一个临床研
10、究: 对225例中重度子宫内膜异位症患者施行腹腔镜下保守性手术, 完成 随访的189例。其中45例术后不用药，58例加用达那唑，47例加用孕三烯酮，39例用诺 雷得得治疗，疗程均为6个月。诺雷得对比其他三组，显著降低2年复发率，P值有统计学意义。,P0.01,2年复发率 (%),诺雷得显著降低术后2年复发率，效果更优,诺雷得不良反应可控，有助提高依从性,术后GnRHa辅助治疗不同治疗疗程的回顾性研究,Jee BC, et al. Fertil and Steril 2009; 91:40-45.,接受保守腹腔镜手 术的绝经前III/IV期 子宫内膜异位症患者总共入组135例,期待治疗 (n=3
11、7),诺雷得6个月 (n=23),诺雷得4个月 (n=21),诺雷得3个月 (n=28),随访,疾 病 复 发 率,单独HIFU治疗：病灶消融满意，无生育要求，不适宜或 不愿接受药物治疗者。GnRH_aHIFU：T2等高信号，血供丰富。HIFUGnRH_a：症状明显；腺肌病灶大；有生育要求。HIFU+GnRH_a+曼月乐：症状明显；腺肌病灶大，无生育要求。HIFU+其他药物（孕三烯酮or复方醋酸棉酚片)：不能接受GnRH-a药物的患者。,治疗方案,新疆医科大学第五附属医院妇科,选取我院2016年1月-2016年12月，我院子宫腺肌病72例，随机分为组。对照组43例患者采用HIFU治疗，研究组2
12、9例患者采用HIFU联合GnRH-a治疗。对比两组间治疗前后3月、6月患者的血清肿瘤标记物、 细胞因子水平、子宫体积、痛经评分和月经量。,我院HIFU治疗临床应用,我,我院HIFU治疗临床应用,2016.1-2016.12，复查至2017.5,我院HIFU治疗临床应用, 凝固性坏死发生率；97.2 (70/72)表明：超声治疗子宫腺肌病为消融治疗,症状随访结果,我院HIFU治疗临床应用,痛经症状随访结果,我院HIFU治疗临床应用,注：36%的患者发生不良反应，96属SIR A类,不良反应发生率和分类,我院HIFU治疗临床应用,病例分享一,46Y，经量增多伴痛经7年，加重2年,病例分享二,38Y
13、，进行性痛经伴经量增多2年,病例分享三,37Y，原发性痛经24年，加重5年,病例分享四,42Y，进行性痛经伴经量增多1年,不良反应,治疗区轻微皮肤损伤(4.4%).神经损伤(2.2%).（予以口服扶他林+ 维生素B6、B12，9天后下肢不舒适 症状消失）盆腔其他脏器损伤（0）.,不良反应-皮肤损伤,以下为我院出现的皮肤损伤，图左为术后即刻出现皮肤红斑（ 烧伤 ），图中为该患者术后第一天治疗区皮肤情况，红斑基本消退。图右为术后6小时出现皮肤水泡（浅 烧伤），保持皮肤清洁干燥，未行其它治疗，约4天后水泡消退。,不良反应-皮肤损伤,术后一周术后即刻,结果：治疗后两组患者的血清CA125水平较治疗前均
14、显著降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P0.05)。治疗后两组患者的子宫体积、病灶体积较治疗前均 显著降低，治疗后3、6个月研究组缩小率大于对照 组，差异有统计学意义（P0.05).治疗后两组患者的痛经评分、月经量较治疗前均 显著降低，治疗后3、6个月研究组均低于对照组， 差异有统计学意义（P0.05).,结论,HIFU治疗子宫腺肌病的优势,无创无需麻醉无治疗中失血 安全：并发症少 保留子宫可重复治疗,新疆医科大学第五附属医院妇科,病人的选择：,最好选择不合并盆腔子宫内膜异位症的病 人.鉴别要点：常规妇科检查：子宫后倾固定，直肠子 宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部 位可扪及触痛性结
15、节。常规直肠指检：了解子宫直肠陷凹处是否有结节和是否与直肠粘连固定。,讨论,需要注意：,因为病灶的边界不清，很难确定病灶的边缘.子宫腺肌病可波及到子宫的浆膜面.治疗时对内膜的保护，对生育功能的影响？良性病变，治疗的安全性是第一要素.,讨论,结论超声消融子宫腺肌病是安全的、有效的，症状可获得持续缓解。 合并盆腔子宫内膜异位症的患者有可能影响治疗效果。 联合药物治疗可显著提高症状改善率及降低复发机率。,展望,新疆医科大学第五附属医院妇科,,Company Logo,子宫腺肌病的概述,医学发展方向：大创-微创-无创治疗方案选择：无创-微创-大创HIFU-腹腔镜/宫腔镜-开腹手术,新疆医科大学第五附属医院妇科,,Company Logo,新疆医科大学第五附属医院妇科,
