1、 附件 4 广东省教师进修 学校 专业技术资格申报表 姓 名 身 份 证 号 码 所 在 专 业 科 （教 研 组） 现专业技术资格 申报 专业 资格 学 校 名 称 填 表 时 间 广 东 省 人 事 厅 制广东省教育厅 填表说明 （一）本表共 20页，纸张规格为 A4纸，正反双面打印。 适用于 教师进修学校专业技术人员申报评审 高级讲师 专业技术资格。 （二）本表用钢笔填写或打印，签名要求钢笔填写，内容要真实、准确，字迹要端正、清晰。如内容较多，可酌加附页。如无某项内容的应明确在该栏注明“无”字样。 （三）本表第 1至 11页以及第 18页资格证相片页由本人填写，其余各页由有关部门、单位和
2、评审组织填写。由单位出具意见部分，待评前公示结束之后方得填 写。各项评价结论不与本人见面。 （四）省、市属学校须经主管部门签署意见。 （五）申报人所在单位的人事部门负责审核申报人所填写的内容和提交的评审材料，确保材料真实可靠。 （六）申报时提交本表一式一份。专业技术资格经评审通过并经人事部门批准后，本表退回用人单位存入个人档案。1 姓 名 性 别 民 族 政治面貌 相 片 出生地 出 生 年 月 参 加 工作时间 身份证号码 电话（办公、手机） 申报何专业 技术资格 专业 资格 何时何地何专业 评委会评定何专业 技术资格 教师资格 种类 及证书编号 参加何学术 团体任何职 有无同时申报其他系列
3、（专业）资格及其名称 最高学历（学位） 现行政职务 及任职时间 学历学位教育情况 起止年月 毕业院校 专业 学制（年） 学历 (学位 ) 办学形式 专业技术 工作经历 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位（学校）从事何工作、任何职 证明人 计算机 应 用 能 力考试 情况 是否属政策倾斜 范围及原因 合格证号码 NO: 合格证号码 NO: 合格证号码 NO: 合格证号码 NO: 合格证号码 NO: 模块： 模块： 模块： 模块： 模块： 本人按政策需完成（ ）个模块考试 计算机网络应用考试 成绩 成绩通知编号 考试时间 职称外 语考试 是否属政策倾斜 范围及原因 成绩 语种、语类 级别 成绩
4、通知编号 考试时间 说明：办学形式指全日制或电大、函大 、业余大、职大、夜大、成人自学考试 、网络教育 。 2 国 内 外 进 修 情 况 取得现资格 以来参加继续教育情况 (应附有关证明材料 ) 起止时间 地 点 学 时 培训单位 主要内容 本人总结 （ 取得现资格 以来 的思想政治表现、教学、科学研究等工作的能力及履行职责的情况、成绩） 3 本人总结 （ 取得现资格以来 的思想政治表现、教学、科学研究等工作的能力及履行职责的情况、成绩） （签名） 年 月 日 4 取得现资格以来 完成教学工作情况 课程类别 何年何月至 何年何月 讲授课程名称 学生 人数 周学 时数 总学 时数 专 业 课
5、专 业 基 础 课 5 课程类别 何年何月至 何年何月 讲授课程名称 学生 人数 周学 时数 总学 时数 专 业 基 础 课 其 他 累计学时数： 年平均学时数： 6 开展公开课的情况 指 导 青 年 教 师 情 况 开展教研活动的情况 7 取得现资格以来 承担过何专业技术工作 起止年月 项目（任务）的名称 本人所起的作用 注： 1.此栏一般适用于实验技术等专业技术人员，填写每年所做过的专业技术工作。 2.本人所起的作用指独立完成、主持、主要参加者或一般参加，下同。 8 取得现资格以来 撰写的主要论文、著作或专题技术分析报告 一、公开发 表（出版）的论文、译著 序号 题 目 作者 名次 发表 年月 刊物名称、刊号 刊物主办单位
