参保人特殊工种工作经历审核申报表 申报单位（申报人）： _ 单位代码： _ 联系人： _ 联系电话： _ 申报日期： 年 月 日 姓名 公民身份号码 曾用名 性别 身份证 登记 的出生年月 参加工作时间 最后参保地社保机构 申报特殊工种经历如下： 起止年月 工作单位 规范工种名称 工种类型 文件依据 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 截止至 年 月，该职工累计从事特繁工种 个月；高空工种 个月； 高 (低 )温工种 个月；井下工种 个月；有毒有害工种 个月。 职工签名 年 月 日 单位意见 （盖章） 年 月 日 主管部门意见 （盖章） 年 月 日 广东省社会保险基金管理局制 填表说明： 1、本表用于拟在我局申请特殊工种提前退休的参保人申报特殊工种工作经历； 2、本表由申报人用墨水笔规范填写，须字迹工整，不得涂改； 3、如档案中有多个曾用名，须全部填写清楚； 4、工作经历只需填写特殊工种工作经历； 5、 “工种类型 ”分特 繁、高空、高（低）温、井下、有毒有害五种。
