1、附件 2 2017 年上海市社会信用体系建设专项资金项目申报表 本表仅为样表，请勿直接填写、报送，仅供申报单位参考。项目申报时须登陆市经济信息化委专项资金项目管理与服务平台（ http:/），按系统要求进行在线填报和打印。 一、单位基础信息 单位名称 * 组织机构 代码 * 统一社会 信用代码 注册地址 * 注册时间 * 纳税区县 所在区县 * 注册资本 （万元） * 其中（含 港、澳、台）比例（ %） 联系地址 * 邮编 * 开户银行 * 账户名称 * 银行账号 * 主管部门 职工总数 * 人 本科以上学历人数 * 人 从事研发工作人数 * 人 法人代表 * 固定电话 * 手机 * 电子邮箱
2、 单位网址 传真 单位 类型 * 国有企业（独资企业） 国有企业（联营企业） 有限责任公司（国内合资） 有限责任公司（中外合资） 有限责任公司（外商投资企业与内资合资） 有限责任公司（台港澳与境内合资） 有限责任公司（外国法人独资） 有限责任公司（台港澳 法人独资） 有限责任公司（自然人投资或控股） 一人有限责任公司（法人 /自然人独资） 一人有限责任公司（外商投资企业法人独资） 股份有限公司（国有控股，上市） 股份有限公司（国有控股，非上市） 股份有限公司（中外合资，上市） 股份有限公司（中外合资，非上市） 股份有限公司（国内合资，上市） 股份有限公司（国内合资，非上市） 股份有限公司（台港
3、澳与境内合资，上市） 股份有限公司（台港澳与境内合资，未上市） 社会团体 事业单位 政府机关 民办非企业 其他企业 主要业绩 二、单位扩展信息 1、单位主要经营（业务）范围 主要经营（业务）范围 * 2、单位其他特性（申报单位是否属于下列领域或行业） 战略性新兴产业 * 否 是 战略性新兴产业 7 大领域 信用服务机构 * 否 是 备案登记证明编号 “专精特新”中小企业 * 否 是 3、上年度财务状况表 总收入（万元） 主营业务收入（万元） 利润总额（万元） 资产总额（万元） 流动资产（万元） 负债合计（万元） 三、项目基础信息 单位名称 项目名称 * 项目分属领域 * 项 目起止时间 * _
4、年 _月 至 _年 _月 项目负责人 * 手机 * 固定电话 * 电子邮箱 * 传真 * 项目联系人 * 手机 * 固定电话 * 电子邮箱 * 传真 * 通讯地址 * 邮政编码 * 注：项目名称应体现项目内容，简单明了，体现项目化特征。 四、项目扩展信息 1、本项目人员情况表（含项目负责人与联系人） 姓名 * 单位 * 性别 * 年龄 * 学历 * 职务 /职称 * 项目分工 * 工作年限 * 备注 2、本项目合作单位信息 1、本项目 已同 信用服务机构建立合作关系 * 否 是 （主要合作内容） 2、本项目 拟同 信用服务机构建立合作关系 * 否 是 （拟合作内容） 3、本项目申请或获得其他市
5、财政性资金情况 1、本项目是否 已经获得 其他市财政性资金支持 * 否 是（具体情况） 选否，不用填具体情况，不显示 2、本项目是否 正同时申请 其他市财政性资金支持 * 否 是（具体情况） 选否，不用填具体情况，不显示 五、项目资金 项目总投资 * 投资总额（万元） * （为自动生成项） 总投资资金来源 * 专项资金 *（万元） 自有资金（万元） * 银行贷款（万元） * 其他（万元） * 总投资 用途 用途 * （请按费用科目逐一列明） 金额（万元） * 用款时间 * 备注 合计（万元） * （为自动生成项） 申 请 专 项 资 金 用途 * （请按费用科目逐一列明） 金额（万元） * 时
6、间 * 备注 用 途 * 合计（万元） * （为自动生成项） 注： 1.总投资及专项资金用途中涉及设备购置及软件购置的，需在备注栏表述主要购置设备或软件名称、拟购置数量、主要用途及购置理由等。涉及购买服务支出的，需在备注栏表述所购买服务的主要内容、主要用途及计算依据。 2.专项资金可用于设备购置、研发人员投入、数据购买、信用服务咨询、信用报告购买、测试，以及知识产权费等。 3.专项资金用途涉及设备购置的，用于设备购置的专项资金费用一般不得超过专项资金总额的 30%。 4.应科学、合理地测算项目总投资额和申请支持金额，专项资金实际支持金额与申请支持金额不一致时，项目申报单位不得 随意减少项目总投
7、资额。 六、项目概述 栏目名称 内容 （每栏 2000 字以内） 一、项目申报单位概况 * 二、项目立项必要性及社会经济效益分析 * 三、项目建设目标 * 四、项目实施方案 (主要内容及主要特色，属于重点领域或优先支持范围的，明确表述 )* 五、项目 可行性分析 （包括现有基础、实施条件、资金及人员保障情况，项目实施风险及应对；平台类项目应说明其信用信息数据来源与支撑） * 六、计划进度和组织安排 * 七、验收指标 * 八、项目效益及应用方向（项目主要应用领域设想、项目经济社会效益 预估） * 九、申报单位意见 *（书面申报材料需签章） 本单位已认真 了解上海市社会 信用 体系建设专项资金管理
8、办法有关规定，并 承诺本次所有申报材料（包括本申报表及相关附件材料）内容真实、完整有效。如存在弄虚作假现象，本单位愿意按照 上海市社会信 用 体系建设专项资金管理办法等有关规定承担相应责任，相关失信信息记入诚信档案和市公共信用信息服务平台。 同时，本单位承诺保证项目实施所需的人力、物力和财力。 法人代表签章： 单位公章： 2017 年 月 日 十、授权事项 本人授权市经济信息 化委通过上海市公共信用信息服务平台查询我的个人信息（用于我委对部分信用查询报告的核查）。 法人代表签章： 身份证号码 : 本人授权市经济信息化委通过上海市公共信用信息服务平台查询我的个人信息（用于我委对部分信用查询报告的
9、核查）。 项目负责人签章： 身份证号码 : 十一、合作单位意见（建议提供合作单位合作意向证明，尤其合作单位涉及政府部门的） 注：申请专项资金支持的项目一经确定予以支持，项目内容不得随意更改。 七、附件信息 序号 文件类型 文件名称 (所有提供文件均须加盖公章 ) 1 注册登记证书（企业为企业法人营业执照）及组织机构代码证复印件（三证合一的上传统一社会信用代码证） * 2 2016 年度财务报表（含资产负债表、现金流量表、利润表，需申报单位盖章） * 3 项目总投资资金落实证明材料（如银行存款对账单、银行贷款承诺书或贷款合同、合同协议等。项目属于信用建设环境优化类时，非必传） * 4 法人代表身份证件复印件 * 5 项目负 责人身份证件复印件 * 6 国家、地方政府颁发的奖励证书 7 如属于政府合作项目，建议提供相应的推荐函或合作协议 8 申报单位认为需提交的其他相关材料 注：本表中标“ *”的为必填项。
