消防安全检查申报表 （供公众聚集场所使用或者开业前、大型群众性活动举办前申报用） 申报单位 消防安全责任人 联系电话 消防安全管理人 联系电话 联 系 人 联系电话 申 报 事 项 公众聚集场所使用或开业前消防安全检查 大型群众性活动举办前消防安全检查 场所或活动名称 地 点 拟定使用、开业 或者举办日期 占 地 面 积 建 筑 面 积 建筑物耐火等级 座位（人）或摊位数 安全出口数量 是否经消防设计审核合格 是 审核时间： 年 月 日 否 是否经消防验收合格 是 验收时间： 年 月 日 否 疏散通道、安全出口、疏散指示标志是否符合规定 是 否 消防设施： 室外消火栓 室内消火栓 自动喷水灭火系统 干粉灭火系统 泡沫灭火系统 水喷雾灭火系统 气体灭火系统 火灾自动报警系统 机械防烟设 施 机械排烟设施 应急广播 应急照明 消防电梯 消防控制室 灭火器 其他设施： 消防设施运行、消火栓状况以及灭火器配置是否符合规定 是 否 需要申报的其他情况： 附送材料目录： （申报单位公章） 年 月 日 填 表 说 明 一、本表经申报单位盖章后有效。 二、本表应当在拟定使用、开业或者举办日期前至少 10 个 工作日报送公安消防机构。 三、消防设施一栏根据设置情况在有关项目前画“”。 四、需随本表附送的材料： 1公安消防机构消防设计审核和消防验收意见书 2其他需要提供的材料
