1、胰岛素泵剂量设定与调整,湘雅医院内分泌科张冬梅2011年11月,内 容,初始剂量的设定每日胰岛素总量计算剂量分配基础率餐前大剂量剂量的调整补充大剂量基础率调整餐前大剂量调整,初始剂量设定,生理性胰岛素的分泌： 每天胰岛素总量：48U 基础胰岛素：1U/hr24=24U 餐时胰岛素：24U生理状态下24hr胰岛素敏感性： 0am-3am:胰岛素敏感性最好 3am-8am:胰岛素敏感性减弱,多种因素影响胰岛素泵治疗中胰岛素的初始剂量： 糖尿病类型、血糖水平和分布、内源性胰岛素分泌水平、体重、胰岛素敏感性、饮食结构等,未接受过胰岛素治疗的患者初始剂量计算,主要根据糖尿病类型、体重，并结合血糖水平计算
2、。1型糖尿病： 1天胰岛素总量（U）=体重（kg）（0.4-0.5）U/Kg2型糖尿病： 1天胰岛素总量（U）=体重（kg）（0.5-0.8）U/Kg,已接受过胰岛素治疗的患者初始剂量计算,剂量分配-基础量,基础量：40%60%（一般50%）一般可设为50%有些患者需调整：消瘦、易发生低血糖者：基础量偏低妊娠期：从低剂量开始血糖控制差、经常加餐、吃零食、活动较少或明显胰岛素抵抗者：增加基础量,剂量分配-基础输注率,2型糖尿病，可从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。临床一般分2至5段。 如：2个时段设定： 6am-8pm：基础
3、量2/3 8pm-6am：基础量1/3 3个时段设定：10pm-3am；3am-8am；8am-10pm。1型糖尿病：需分更多时段。,基础率0：00 0.6 u / hr.,基础率回顾 缓慢持续的输注,持续输注 从设置一个基础率开始调整/增加基础率目的:模仿一个正常功能的胰腺,维持血糖稳定,2. 3 ：00 0.7 u / hr.,3. 8 ：00 0.5 u / hr.,影响基础输注率设定的因素,开始胰岛素泵治疗前的治疗方式：药物的洗脱期（口服降糖药、中长效胰岛素等）；活动强度精神与心理状态年龄肝肾功能体重,餐前大剂量,常规餐前大剂量：一般占总量50%分配：方法A： 早餐前大剂量一日总量20
4、 中餐前大剂量一日总量15 晚餐前大剂量一日总量15方法B：根据碳水化合物计算由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。,胰岛素泵用量计算方法,用泵前总量,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础率,早,中,晚,70%100,50%,50%,1/24,20%,15%,15%,举例：,孙先生，患T2DM，身高162，体重70kg，未使用过胰岛素，血糖控制欠佳。 胰岛素总量，700.750U 基础量：25U 基础输注率：25/24 1u/hr（一段法） 或 6am-8pm：252/314 1.1u/hr 8pm-6am：251/310 0.8u/hr
5、 餐前大剂量：25U 按早9U、中8U、晚8U分配,补充大剂量,定义：是指在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量。适用范围： 满足特殊时间段的营养需求，如1型糖尿病生长发育期、妊娠期、手术后等,碳水化合物系数ICR,计算公式每天碳水化合物（克数） 全天胰岛素总量含义：1u胰岛素所对应的碳水化合物的克数由每个人的胰岛素敏感性决定一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u，消瘦者为20g/u500/450法则：是目前沿用的碳水化合物系数计算方法,碳水化合物系数 500/450 法则,运用举例,1型糖尿病患儿，王某，7岁，H 105cm，Wt38kg，应用胰岛素泵，使用门冬胰岛素。每日基础
6、率：8U/d，餐前早3.5u、中3u、晚3.5U。监测血糖： 空腹：5.8mmol/L;早餐后：8.2mmol/L，早餐时间：6am； 午餐前：6.4mmol/L;午餐后7.6mmol/L 午餐时间11：30 晚餐前：4.1mmol/L,晚餐后6.0mmol/L,晚餐时间7pm,患儿晚餐前及餐后2hr有饥饿感，准备在6pm加餐50g饼干（CHO36g），9pm加餐苹果100g（CHO20g）补充大剂量计算？,患者血糖达标，每日胰岛素总量：18U碳水化合物系数：500/18=28g/U补充大剂量： 6pm加餐饼干：36/28=1.28U 10pm加餐苹果：20/28=0.7,敏感系数 （x) =
7、 定义：注射1单位胰岛素25小时 BG降低的数值为x（mmol/L),胰岛素敏感系数ISF,1500,每日总量 18,注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体 重的显著变化、体力活动,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,胰岛素敏感系数1800/1500法则,1500/1800法则是常用的计算公式，并不一定适合所有患者；对于肥胖的、胰岛素抵抗的患者，适合1500或1600法则，而对于体形消瘦、胰岛素较敏感的患者，适合1800、2000甚至2200法则；有些患者还需个体化调整,胰岛素校正大剂量计算,补充量= BG = 实际血糖Y = 理想血糖胰岛素敏感系数
8、X = 1500/每日胰岛素用量,BGY,X,校正剂量的使用,餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入餐前量餐后测得高血糖，可80%给予（防止低血糖）睡前测得高血糖，可50%80%给予（防止低血糖）,校正大剂量 进餐 & 高血糖,大剂量进餐 & 零食,1:10,如何纠正高血糖,早餐 60 gms,6 .0 units,午餐 48 gms,4.8 units,血糖监测,250 mg/dl,250 - 100 = + 5 u 30,血糖监测,70 mg/dl,70 - 100 = - 1.3 u 30,BG - 100 = # Units SF (胰岛素敏感系数),1:30,6.0 u (mea
9、l)+ 5.0 u (high BG) 11.0 u,4.8 u (meal)- 1.3 u (high BG) 3.5 u,(1 单位胰岛素 / 10 gms 碳水化合物),胰岛素泵的精细调节,3个决定因素,基础率,碳水化合物比率,胰岛素敏感系数,调整基础量的原则,基础率的调整应在血糖波动之前23小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人） 比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。60患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量增
10、加，特别是5am7am,以下情况需要调整基础量,体重的显著变化:增加或下降5-10%以上活动量的显著变化低热量饮食(减肥):基础率减少10%-30%妊娠:3am 基础率减少；黎明时增加23倍 （与3am 基础率比较）生病或感染期间：通常需要增加基础率月经：月经前增加基础率，月经后可能 减少基础率合并其他用药：如强的松，需增加基础率,基础率:0:00 0.6 u/h,调整夜间基础率,稳定而良好的基础率,23:00,120,3 :00,117,7:00,90,保持非进餐状态的血糖稳定 (夜间 & 两餐间),正确设定夜间基础率:,稳定而良好的基础率,血糖上升，应 增加基础率,基础率: 0:00 0.
11、6 u/h,23:00,120,3 :00,125,7 :00,188,Basal Rate:1. 0:00 0.6 u/h 2. 3 :00 0.7 u/hr3. 7 :00 0.6 u/hr,23:00,120,3 :00,125,7 :00,82,-,基础率一次增加 0.1 单位,良好而稳定的基础率,夜间基础率调节不好,黎明现象,在血糖开始升高或降低的23个小时前就开始调整基础率,消除夜间发生低血糖的危险 患者可以整晚安然而睡 提高患者的依从性 患者新的一天从良好的血糖开始,先进行夜间基础率的调整,确认/调整夜间基础率,确认/调整碳水化合物系数,餐前与餐后2 hr的血糖对比,餐后血糖 目
12、标 降低 ICR,202,I:C 1:15,3:00,122,7:00,60 gms,5.0 u,9:15,要确定是否正确计算碳水化合物系数,尝试 I:C 1:12,确认/调整碳水化合物系数,99,125,178,125,比较餐前和餐后2hr血糖,Basal Rate: 0:00 0.5 u/hr 3 :00 0.7 u/hr 7 :00 0.6 u/hr,餐后血糖 30 mg /dl （1.7mmol/L）,当患者纠正他的高血糖时，应在2hr内进行血糖监测，以确定血糖是否达标,75 gm,+1.8 u,125,188 100 = 1.8 u 50,9.3 u,当前BG - 目标 BG (10
13、0) = # UISF (50),250 100 50 = 3.0 units,补充大剂量,Basal Rate: 0:00 0.5 u/hr 3 :00 0.7 u/hr 9 :00 0.5 u/hr,ICR: 1:10ISF: 50,胰岛素敏感系数,补充大剂量胰岛素敏感系数,确定ISF，需要对比: 输注补充大剂量前的血糖与输注补充大剂量后的血糖 当符合下列条件时，ISF已被正确调整 : 调整后2 hr血糖不超过目标值30 mg/d (目标值 : 100 mg/dL 120 mg/dL) 3小时内再测一次血糖以确认血糖在目标范围内,确定胰岛素敏感系数(ISF),将学到的应用在实践中 !,优化
14、血糖管理,系统的调节过程从夜间基础率开始调节调整血糖的过程中尽量进食低脂肪，碳水化合物含量恒定的食物当碳水化合物系数已经确定后再进食高脂肪餐进食高脂肪餐时应考虑使用“双波大剂量”的选项 学习治疗的逻辑 鼓励患者自己学习调整血糖的规律,血糖的精细调整:,如何将血糖的精细调节应用于胰岛素泵治疗,患者: 22 岁 MDI = 52 u / 天无法感知的低血糖时而发生体重: 138 lb. HbA1c = 7.7 ICR: 1:12 ISF = 40,用泵前,7pm Changed BR 0:00 0.5 u/hr,Basal Rate: 0:00 0.6 u/hr,调整基础率,患者: 22 岁 MD
15、I = 52 u / 天无法感知的低血糖时而发生体重: 138 lb. HbA1c = 7.7 ICR: 1:12 ISF = 40,125,128,86,129,74,126,88,124,BG,Corr. Bolus,- 0 -,6.0 u,5.7 u,5.0 u,Meal Bolus,- 0 -,- 0 -,72gm,68 gm,60gm,- 0 -,Carbs,23:15,21:25,19:00,16:00,13:45,10:30,8:12,3:08,Time,HS,Post-D,Pre-D,Post-L,Pre-L,Post-B,Pre-B,Nocturnal,4th Day,Dat
16、e,Walking,12am 0.5 u/hr. 3am 0.4 u / hr. 7am 0.5 u/hr,Basal Rate: 0:00 0.5 u/hr,调整基础率,患者: 32 岁: Type 1, G4 P2 A1,怀孕11周. MDI = 96 u day WT: 182 lb. HbA1c = 8.2,用泵前洗脱期,ICR = 1:6,Basal Rate: 0:00 1.2 u/hr,ICR = 1:7ISF = 1:25,餐后高血糖,调整碳水化合物系数,患者: 32 岁: Type 1, G4 P2 A1,怀孕11周. MDI = 96 u day WT: 182 lb. H
17、bA1c = 8.2,ICR 1:6,ICR = 1:5 Breakfast (only),ICR = 1:6 (L & D),Basal Rate: 0:00 1.2 u/hr,ISF: 1:25,调整碳水化合物系数,Hx: 44 岁: Type 2: 胰岛素抵抗，高血糖 MDI = 200 u day WT: 260 lb. HgA1c 16.5,Pre-Pump Start,BR = 2.2ICR 1:4 SF = 10,14.0 u,12:00,108,80 gms,20 u,14:30,145,17:55,188,45gm,11 u,9.0 u,20:30,138,23:00,192
18、,Basal Rate: 0:00 2.0 u/hr,ICR: 1:5ISF: 15,全面调节血糖,Hx: 44 岁: Type 2: 胰岛素抵抗，高血糖 MDI = 200 u day WT: 260 lb. HgA1c 16.5,8:30 pm Increased BR12 am 2.5 u / hr.,3:06,144,7:00,130,40,3u 13u,9:22,140,12:30,98,68 gm,17 u,14:44,146,18:00,112,44 gm,11 u,1u 12 u,20:15,128,23:00,126,10 u,Basal Rate: 0:00 2.2 u/h
19、r,ICR = 1:4ISF = 10,全面调节血糖,运动时胰岛素剂量调整,冬季运动注意事项,保证胰岛素泵的适当温度冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身适当减少基础率和餐前量,妊娠期间的血糖目标,妊娠期间胰岛素剂量的调整,系统的调节过程从夜间基础率开始调节调整血糖的过程中尽量进食低脂肪，碳水化合物含量恒定的食物当碳水化合物系数已经确定后再进食高脂肪餐进食高脂肪餐时应考虑使用“双波大剂量”的选项 学习治疗的逻辑 鼓励患者自己学习调整血糖的规律,血糖的精细调整:,如何将血糖的精细调节应用于胰岛素泵治疗,特殊类型餐前大剂量 方波餐前大剂量： （1）定义：餐前大剂量总量不变，在0.58hr均匀输注一个餐前大剂量。 (2)用途：一般用于需要更长时间吸收或延迟吸收的食物，如长时间进餐、长时间进食零食、胃轻瘫等 （3）高蛋白饮食时，方波时间设定为1hr；高脂肪含量饮食时，可设为24hr）,特殊类型餐前大剂量 双波餐前大剂量： （1）定义：餐前大剂量总量不变，分割为一个常规餐前大剂量和随后的一个方波大剂量。 (2)用途：摄入同时含易消化和需长时间才能消化的混合食物； （3）多2/3为常规餐前大剂量；1/3为方波,谢谢！,
